瑞芬太尼与丙泊酚复合麻醉用于鼻内镜颅咽管瘤切除术的效果

姜虹宇 赵耀东 徐远志 时飞

(1无锡第三人民医院麻醉科，江苏 无锡 214000；2上海交通大学附属第一人民医院神经外科)

颅咽管瘤是一种良性肿瘤，组织学是从胚胎期的残余组织发生，主要位于鞍上，主要的治疗方式为手术切除〔1〕。目前内镜下经鼻蝶入路有其独到的优势而得到逐渐广泛的应用〔1〕。经鼻内镜下手术操作造成的创伤较传统手术开颅术式较小，但也存在短暂鼻腔通道刺激等缺陷，这些可能会导致麻醉医师按照需要来调整麻醉药物延长手术时间，部分情况甚至需要进行控制性的降颅压〔2〕。上述情况的出现使我们不能停留于一般深度开颅麻醉诱导，同时适当的调整为较合适的麻醉深度及镇痛情形，来进一步配合手术。瑞芬太尼则是一种相对较新的麻醉剂，在临床上得到较为广泛的应用，为μ受体激动剂可以安全快速地进入麻醉状态〔3，4〕。丙泊酚广泛的运用于临床，起效迅速，用于诱导麻醉及不同深度维持，另外也对神经系统有一定的保护作用〔3，5，6〕。本研究主要评估瑞芬太尼复合丙泊酚在鼻内镜下颅咽管瘤的应用效果。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2014年1月至2017年12月收治的美国麻醉医师协会分级(ASA)Ⅰ～Ⅱ级颅咽管瘤患者30例，患者均行经鼻蝶神经内镜颅咽管瘤切除术，其中男17例，女13例。计算机随机分配为瑞芬太尼实验组(T组)及对照组(C组)，各15例。两组颅咽管瘤均未侵袭海绵窦及明显突破鞍隔。对瑞芬太尼、芬太尼及丙泊酚过敏、脏器衰竭、冠心病及达到高血压水平的患者需要排除在外。

1.2麻醉诱导方案 术前禁食、禁饮6～8 h。T组在麻醉前诱导15 min，微泵静脉注射瑞芬太尼3 μg/(kg·10 min)，10 min后按照0.4 μg/(kg·10 min)维持至术手术结束。C组则按照芬太尼镇静要求间断静推，两组麻醉诱导均静脉注射丙泊酚，诱导剂量 2 mg/(kg·10 min)。呼气末CO2分压维持在25～35 mmHg。手术结束前1 h停止肌松药。

1.3观察指标 在入室后15 min(T0)、插管前时间点(T1)、插管后5 min(T2)、插管后10 min(T3)、拔管后5 min(T4)、拔管后10 min(T5)检测患者心率(HR)、血管收缩压(SBP)和血管舒张压(DBP)，并记录两组患者术中瑞芬太尼、芬太尼及丙泊酚的用量、整个手术时间和平均拔管时间，根据Fromme术野质量评分对术中30 min(T6)及60 min(T7)两个时间点评分，观察拔管时(T8)及拔管后1 h(T9)Seward 苏醒评分(≥4分方可离开手术室或恢复室)。观察术后常见的不良反应发生率。本次选出的病例主要为技术熟练医师，尽量减少因操作不熟练导致的鼻黏膜及小动脉损伤造成的干扰。

1.4统计学方法 使用GraphPad Prism7.0软件进行t检验。

2 结 果

2.1两组不同时间点SBP及DBP比较 T组T2、T3、T4和T5 SBP均显著低于C组(P<0.05)，两组T1、T0时间点SBP比较差异无统计学意义(P>0.05)。T组T3、T4和T5 DBP均显著低于C组(P<0.05)，两组T1、T0时间点DBP差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2各时间点两组HR比较 两组T1时间点HR均显著低于T0时间点(P<0.05)。T组T2、T3、T4和T5时间点HR均显著低于C组(P<0.05)。见表1。

表1 两组不同时间点SBP、DBP及HR比较

与T组同一指标比较：1)P<0.05;与T0时间点比较：2)P<0.05；下表同

2.3两组Fromme术野质量评分比较 T组T7时间点Fromme术野质量评分显著低于C组(P<0.05)，两组T6时间点评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.4两组Steward 苏醒评分比较 T组T9时间点Steward 苏醒评分显著比C组高(P<0.05)，但T8时间点两组评分无明显差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组Fromme术野质量及Steward苏醒评分分)

2.5两组丙泊酚用量比较 与C组比较，T组的丙泊酚总用量显著降低〔(320±45.2)mg vs (260±62.4)mg,P<0.05〕。

3 讨 论

对于颅内占位，尤其是内镜经鼻蝶入路，与传统开颅的麻醉手术方式有区别〔7〕。颅咽管瘤开颅手术的局限性较大，不能充分暴露视交叉下方及对下丘脑的重要组织的分离不够。而鼻内镜随着技术的发展，出现了扩大鼻内镜手术入路(EEEA)，大大地提高了手术切除颅咽管瘤的效果及效率〔8〕。开颅手术易引起不同情况术后的内分泌的变化，而内镜直视下操作，大大地降低了对周围关键组织的扰乱，降低了内分泌变化的风险〔9〕。麻醉准备诱导因为手术操作时打开蝶窦过程，因为其受到刺激，会导致交感神经兴奋，引起HR，血压的上升，会增加其难度。对于偶尔出现术后烦躁及手术中血压的明显波动，可能导致患者颅内出血及颅内压增大的可能性。瑞芬太尼由美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于全麻的手术患者，具有不错的镇痛、镇静效果〔3，4〕，呼吸抑制作用较低。而且瑞芬太尼镇痛效果是芬太尼的50～100倍，且不受肝肾功能的影响〔10，11〕，对血流动力学影响较小，同时不会体内蓄积代谢稳定，大剂量不会影响患者术后苏醒，有着不错的应用前景〔12〕。有研究提示〔5，13，14〕，丙泊酚用于神经外科手术中具有减少脑组织损伤及脑组织保护作用〔15，16〕。本研究结果显示麻醉诱导下复合瑞芬太尼可以减少丙泊酚的用量，且Steward苏醒评分结果也支持该观点。丙泊酚及瑞芬太尼的使用，对于很多外科手术有着比较好的协同辅助作用，降低手术风险及麻醉引起的血流动力学的波动。瑞芬太尼复合丙泊酚联合麻醉可提高对迷走神经张力的上调，引起HR减慢，能使插管的血流动力学波动得到抑制。也有学者认为瑞芬太尼在一定的浓度下具有浓度依赖的镇痛效果〔17〕，与本研究结果存在一定的差异，可能与评价指标的差异有关，需要进一步研究。

本研究结果显示瑞芬太尼对Fromme术野质量评分有着较好的改善作用，能在短期内起着很好的唤醒及协同复合麻醉作用。Fromme术野质量评分降低可能于有很多因素参与有关，如心输出量降低，减少出血有关〔6，10，18，19〕。课题组的发现和有瑞芬太尼联合复合麻醉的在其他科室手术中的一些结论类似〔4，11，20〕。联合瑞芬太尼诱导对于经鼻内镜手术患者手术期间HR、SBP和DBP的调整稳定，进一步缓解呛咳风险，可在一些时间点上对术野手术出血量评分达到减少的作用，对于提高手术效率及围术期安全都有重要的作用。 同时在手术结束清醒间期，微剂量泵入瑞芬太尼能明显缓解拔管呛咳及有助于患者的平稳苏醒。

综上，在一定的用量范围内，瑞芬太尼具有不错的镇痛、镇静作用，较好麻醉辅助特点，同时能够减少唤醒时间。其联合应用可以作为外科系统中尤其是内镜经鼻蝶手术的安全可靠的麻醉辅助药物。