膝关节镜联合腓骨近端截骨术治疗老年膝关节骨性关节炎的疗效及对血清炎症因子的影响

王玉冰 田媛 黄薇 庞子轩 张亮 苗军

(1天津医科大学研究生院，天津 300070；2河北大学附属医院消化科；3河北省第七人民医院骨科；4天津市天津医院脊柱外科)

膝关节骨性关节炎(KOA)是由于膝关节软骨变性、骨质增生引发的一类慢性骨关节疾病，临床多表现为膝关节疼痛、活动功能受限等〔1〕。该病多发生于中老年群体，随着人口老龄化加剧，其发病率呈现不断上升趋势〔2〕。目前临床治疗KOA的方法有保守治疗及手术治疗，保守治疗主要包括物理治疗、药物治疗等，而对于持续疼痛或者保守治疗无效的患者应及时给予手术治疗〔3〕。早期的KOA患者，可行膝关节镜清理治疗〔4〕，而中晚期患者应考虑行全膝关节置换术〔5〕，然而该术式费用较高，假体使用寿命较短且并发症发生率较高，再加上大多数老年患者对该术式存在一定的恐惧感，且部分老年患者有保留关节的需求，因此，该术式存在一定的局限性〔6〕。近年来有相关研究发现〔7〕，膝关节镜联合腓骨近端截骨术可有效缓解KOA患者临床症状，且操作简单、费用较低。本研究拟探讨膝关节镜联合腓骨近端截骨术治疗老年KOA患者的疗效及对血清炎症因子的影响，为临床治疗KOA提供数据支持。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年5月至2016年8月河北省第七人民医院收治的老年KOA患者68例为研究对象。纳入标准：(1)均符合中华医学会骨科学分会制定的《骨关节炎诊治指南(2007版)》〔8〕中有关KOA的诊断标准；(2)膝关节内侧间室狭窄，外侧间室、髌骨关节面正常；(3)内科保守治疗无效；(4)膝关节稳定性良好，无脱位改变；(5)患者及其家属知情本研究并签署同意书。排除标准：(1)伴心、肝、肺、肾等严重系统性疾病者；(2)类风湿性或者痛风性关节炎患者；(3)伴下肢或者腰椎功能障碍等影响术后下肢功能锻炼疾病者；(4)膝关节多间室退行性病变者；(5)伴膝关节炎症感染者。根据随机数表法分为对照组(n=34)与研究组(n=34)，对照组男14例，女20例，年龄60～81岁，平均(70.21±4.58)岁；病程1～6年，平均(3.24±0.78)年；体重指数(BMI)16～24 kg/m2，平均(20.21±1.49)kg/m2；股径角162°～190°，平均(175.48±9.48)°；关节炎分级〔9〕：Ⅱ级16例，Ⅲ级13例，Ⅳ级5例。研究组男13例，女21例，年龄61～78岁，平均(69.49±5.01)岁；病程1～5年，平均(3.18±0.69)年；BMI 18～23 kg/m2，平均(20.09±1.48)kg/m2；股径角165°～189°，平均(176.48±8.82)°；关节炎分级：Ⅱ级15例，Ⅲ级15例，Ⅳ级4例。两组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)。本研究经河北省第七人民医院伦理委员会批准同意。

1.2治疗方法 患者均由同一组医师进行手术操作，行硬膜外麻醉，驱血后在止血带下进行手术(止血带压力均为45 kPa)。随后对照组行膝关节镜清理治疗：于膝关节前内侧、前外侧各作一小切口，将关节镜头及操作器械插入，观察关节腔情况；按照髌上囊、内侧间沟、前间室、踝间窝及外侧沟的顺序清理增生滑膜，清除各关节间室内的游离体，修复损伤的半月板，将明显增生的骨赘磨除，随后清除已脱落的关节软骨，刨除炎症表现明显及增生肥厚的滑膜组织。研究组在对照组基础上联合腓骨近端截骨术治疗：于腓骨头下方约6 cm 处做一切口，长约4 cm，逐层显露至腓骨段，剥离骨膜，截取腓骨，长约2 cm，骨蜡封闭截骨面，冲洗创口，止血带松开后予彻底止血处理，切口缝合后放置引流条。术中注意避免损伤腓浅神经。

1.3观察指标 (1)临床指标：对比两组手术时间、住院时间。(2)膝关节功能：于术前、术后6个月采用美国膝关节协会评分(KSS)〔10〕、美国特种外科医院(HSS)评分〔11〕评价膝关节功能，视觉模拟疼痛评分(VAS)〔12〕评价膝关节疼痛程度，其中KSS包括活动范围、疼痛、稳定性，HSS评分包括疼痛、肌力、功能、稳定性、活动度及有无屈曲畸形，两种量表总分均为100分，分数越高表明膝关节功能越好。VAS由轻到重为0～10分，分值越大表明疼痛程度越强烈。(3)炎症因子水平：于术前及术后6个月采集患者清晨空腹静脉血4 ml，3 000 r/min离心10 min，取上清液，保存于-70℃冰箱中待测，采用酶联免疫吸附试验检测白细胞介素(IL)-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α，试剂盒购自上海雅培生物科技工程有限公司，严格遵守试剂盒操作说明。(4)并发症：以电话询问或者门诊复查等方式随访半年，观察术后并发症发生情况。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。

2 结 果

2.1两组临床指标比较 研究组手术时间显著高于对照组(P<0.05)，而两组住院时间比较无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术时间、住院时间比较

2.2两组膝关节功能评分比较 两组术前KSS、HSS评分及VAS比较无统计学差异(P>0.05)。两组术后6个月KSS、HSS评分较术前明显升高，且研究组明显高于对照组(P<0.05)；VAS较术前明显降低，且研究组明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组膝关节功能评分比较分)

与术前比较:1)P<0.05；与对照组比较:2)P<0.05；下表同

2.3两组炎症因子比较 两组术前IL-6、 TNF-α比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月IL-6、 TNF-α均较术前明显降低，且研究组明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组炎症因子比较

2.4两组术后并发症发生情况比较 术后随访6个月，对照组出现1例(2.94%)关节内积液积血；研究组有3例(8.82%)出现并发症，包括1例腓浅神经损伤，2例局部伤口感染。两组并发症发生率对比差异无统计学意义(χ2=1.063，P=0.303)。

3 讨 论

人体正常的膝关节呈5°～8°的外翻角，KOA患者最常见的病变部位处于内侧间室，当人体负重时约70%的负荷由内侧间室承担，长此以往易导致KOA患者膝关节内翻畸形、下肢力线发生变化，加重KOA病情〔13〕。腓骨与胫骨作为相邻骨，虽然不属于膝关节，但也承受了下肢部分负荷，在稳定下肢功能中发挥着重要作用〔14〕。相关研究表明〔15〕，腓骨在KOA内侧间室病变的形成、发展中发挥重要作用，当胫骨平台发生疏松病变时，其周围缺乏骨性及坚强的软组织支撑，而外侧有腓骨作为支撑，加之内侧的胫骨平台负重远远大于外侧腓骨，最终导致负重点内侧偏移，加快胫骨平台疏松恶化，对下肢力线造成严重影响，加重KOA病情。陈涛平等〔16〕认为，单纯的膝关节镜清理治疗，术后临床症状缓解周期较短，易反复发作。而也有研究表明〔17〕，单纯的腓骨近端截骨术治疗，因未对关节腔内诸多致病因素进行清除，治疗效果一般。

本研究中，采用膝关节镜联合腓骨近端截骨术治疗的手术时间较长，因为进行关节清理工作后，还需行腓骨截骨术，过程更复杂，以至手术时间增加，然而两组患者恢复速度大致相同，不会额外增加住院时间。相较于单纯的膝关节镜清理治疗，膝关节镜与腓骨近端截骨术联合治疗可更好地改善患者膝关节功能，更明显地减轻患者疼痛。膝关节镜清理治疗后，关节腔内可获得一个较为良好的环境，加上腓骨近端截骨术的治疗，可适当改变下肢力线的负荷，关节应力重构、软组织平衡得以重建，进而改善膝关节功能更明显〔18〕。另外，本研究还显示，联合治疗的患者炎症水平降低更明显，究其原因，可能主要与以下几点有关：(1)膝关节镜清理治疗将关节腔内杂质及伴有炎性反应的滑膜进行了较彻底的清除，使关节面更平滑，延缓了关节面病变；(2)腓骨截骨后在一定程度上改变了下肢力线的负荷，缓解了内侧间室关节面的磨损，减少了炎症因子的分泌刺激，进而降低炎性反应〔19，20〕。

综上所述，采用膝关节镜联合腓骨近端截骨术治疗KOA，可显著改善膝关节功能，降低炎性反应，且手术安全性较好。