康复训练对急性心肌梗死患者治疗效果的meta分析

门杰 李树峰 常一帆 白桥 石国帅 许婷

(1山西医科大学汾阳学院基础医学部，山西 汾阳 032200；2北京协和医学院医学信息研究所；3山西医科大学；4西安交通大学公共卫生学院)

急性心肌梗死(AMI)是心血管系统的危重急症，严重威胁人们的生命健康和生活质量〔1〕。我国心血管疾病占全部死因比例的43.81%，AMI的死亡率高达63.24/10万人年〔2〕。有氧运动可以降低血脂含量、减少低密度脂蛋白和胆固醇在血管上的沉着，是心血管疾病的有效防控措施。国内外关于运动干预AMI患者的随机对照试验(RCT)的临床效果不尽相同〔3～8〕。本研究拟通过meta分析，探讨康复训练对AMI患者心脏功能、运动耐量的效果。

1 资料与方法

1.1研究类型 康复训练和有氧运动治疗AMI患者的RCT。

1.2研究对象 ①符合心肌梗死诊断标准〔9〕(纽约心脏协会心脏功能≤Ⅳ级或killip心功能分级<Ⅲ级)者；②处于AMI的稳定期且未经过手术介入治疗的AMI患者。

1.3干预措施 治疗组在常规治疗上进行康复训练，对照组进行常规治疗。

1.4结局指标 左室射血分数(LVEF)；左室舒张末内经(LVDd)；收缩压(SBP)；6 min步行距离(6MWD)。

1.5文献排除标准 ①会议摘要、病例报告、综述、非中英文、重复发表的文献；②未提供原始研究数据亦未能索取原始资料的文献；③实验方案描述不详细或不恰当的文献；④处于妊娠期及哺乳期的妇女，有甲状腺功能异常、严重肝肾功能不全、恶性肿瘤、精神障碍者；⑤运动方式为一次性的急性运动、力量训练和间歇训练研究。

1.6检索策略 计算机检索Pubmed、Embase、Biosis Previews、Cochrane Library(2018年第2期)、Web of science、中国知网、中国生物医学文献服务系统、维普网、万方数据等，检索运动或康复训练治疗AMI患者的RCT，检索时限为建库至2018年2月。检索方法有PICOS原则、主题词自由词结合、限制字段、截词符、布尔逻辑等。通过手工检索进行查漏补缺，并对有重要参加价值的文献进行文献追溯。

1.7文献筛选和数据提取 由2位研究人员独立进行文献筛选和数据提取，交叉核对，如遇分歧则共同协商讨论或请第三方参与解决。提取的资料内容包括：①纳入研究的作者、题目、期刊、年份等；②治疗组与对照组病例数、性别比、年龄、患病情况等及两组的具体干预方案；③纳入研究的方法学异质性数据包括随机、盲法、对照设计等；④纳入研究各结局指标的测量数据。

1.8偏倚风险评价及统计分析 由2名研究者参照Jadad量表对纳入研究进行偏倚风险评价，得到Jadad评分。采用RevMan5.3软件进行meta分析，计量资料采用均数差(MD)为效应指标，并给出其点估计值和95%CI。各研究间异质性采用χ2检验，并根据I2值判断异质性大小，I2<50%、P>0.10为低异质性，50%≤I2≤75%为中异质性，I2>75%为高异质性〔10〕。对于低异质性采用固定效应模型合并统计量。对于中高异质性，应逐个剔除纳入研究进行敏感性分析，探讨结果的稳定性。如果存在明显的临床异质性和方法学异质性，则进行亚组分析；反之，则采用随机效应模型。

2 结 果

2.1文献筛选流程及结果 共获得相关文献4 186篇，最终纳入12个RCT〔1,11～21〕。文献筛选流程见图1。

2.2纳入研究的基本特征与偏倚风险评价 共纳入12个研究〔1,11～21〕，基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

续表1 纳入文献的基本特征

2.3meta分析结果

2.3.1LVEF 共纳入6个研究〔1,16～18,20,21〕，MD=5.42，95%CI为3.09～7.75，异质性检验I2=78%，存在高异质性。逐个剔除纳入的研究，发现剔除廖旻媛〔20〕后，MD=3.91，95%CI为2.97～4.84，异质性从变为I2=0%，异质性变化很大，结果不稳定。以疗程的长短进行亚组分析，结果显示治疗组与对照组差异有统计学意义(MD=5.42,95%CI为3.09～7.75)，康复训练对AMI患者的LVEF有影响。疗程<6个月亚组MD=5.55,95%CI为1.18～9.91，I2=90%；疗程≥6个月亚组MD=4.22,95%CI为3.07～5.36，I2=0%，差异均有统计学意义，见图2。

图2 康复训练对AMI患者LVEF有效性的meta分析

2.3.2LVDd 共纳入3个研究〔16,18,21〕，异质性检验I2=0%，无异质性，采用固定效应模型进行合并。结果显示治疗组与对照组差异有统计学意义(MD=-3.77,95%CI为-4.58～-2.97),即康复训练对AMI患者的LVDd有影响，见图3。

图3 康复训练对AMI患者LVDd有效性的meta分析

2.3.3SBP 共纳入5个研究〔11～15〕，异质性检验I2=97%，存在高异质性。逐个剔除纳入的研究，I2、MD的变化较小，结果稳定可靠。通过分析纳入的5个研究，未发现有明显的临床和方法学异质性特征，仍采用随机效应模型。结果显示治疗组与对照组差异无统计学意义(MD=-3.68,95%CI为-11.43～4.08),即康复训练对AMI患者的SBP没有影响，见图4。

图4 康复训练对AMI患者SBP有效性meta分析

2.3.46MWD 共纳入4个研究〔1,18～20〕，异质性检验I2=10%，低异质性，采用固定效应模型进行合并。结果显示治疗组与对照组差异有统计学意义(MD=-58.99,95%CI为55.16～62.82)，康复训练对AMI患者的6MWD有影响，见图5。

图5 康复训练对AMI患者6MWD有效性的meta分析

3 讨 论

AMI患者的预后往往较差，出现再梗死的可能性较高，社会功能和生命质量都会受到严重影响〔22，23〕。适当的有氧运动对于心脑血管疾病等慢性病的防治和预后都有积极作用。

本文由于仅纳入了中英文文献，可能存在语种偏倚。LVEF纳入的6个RCT，其中廖旻媛〔20〕对结果的稳定性影响较大，可能是由于研究中对结局指标评价测量的标准与其他研究存在较大的异质性。在亚组分析中，从异质性和效应指标的变化来看，疗程的长短不是临床异质性的主要原因。SBP纳入了5个RCT，异质性很大，可能是由于对结局指标的评价标准不一样，也可能是康复训练方案存在差异。

综上，可以认为康复训练对于稳定期AMI患者的预后有积极的治疗效果，能改善患者的心脏功能和运动耐量，在其康复治疗中应推广使用。此外，应继续开展多中心、大样本的RCT，并进行长期的追踪随访，为系统评价提供更多的有力证据。