腹腔镜胆总管探查T管引流后窦道形成的观察

尤和谊，蒋飞照，郑志海

（温州医科大学附属第一医院 结直肠肛门外科，浙江 温州 325000）

腹腔镜胆总管探查T管引流与传统的开腹手术有所不同。腹腔镜手术术中创伤面小，且对腹膜及大网膜干扰小，术后窦道形成慢且较脆弱。延长拔管时间，仍有少数患者拔管后出现胆漏，腹腔镜胆总管探查T管引流拔T管时间仍无定论。确定腹腔镜胆总管探查T管引流术后窦道形成时间对安全及时地拔除T管，减少患者术后痛苦及术后并发症有重要意义。本研究回顾性分析2009年6月至2018年6月97例腹腔镜胆总管探查T管引流的患者窦道造影资料，分析与探讨腹腔镜胆总管探查T管引流术后窦道的形成时间，用于指导今后的工作。

1 资料和方法

1.1 一般资料

97例行腹腔镜胆总管探查T管引流的胆管结石患者，男52例，女45例；年龄21～83岁，平均（53.6±5.8）岁。肝外胆管结石51例，合并肝内胆管结石46例，其中21例加行左肝外叶或左半肝切除术。97例患者中11例有腹腔镜胆囊切除术史。所有患者均无严重胆道感染中毒表现，均为平诊手术。所有患者均在腹腔镜下完成手术，无中转开腹。

1.2 材料制作

取一次性使用输液延长管，长度统一留30 cm，头端接口保留以备注射造影，塑料管每隔2 cm剪V字型裂口（不要剪断，破口长度为管周长1/3，V型尖端朝向T管短臂，如图1所示），以螺旋型缠绕在T管上，并用1号丝线捆绑在T管长臂上，使两者紧贴（图2）。放好T管后两条管子一起引出腹腔并固定于腹壁。

1.3 检查方法

图1 输液延长管“V”字型裂口

图2 捆绑后的T管与输液管

所有患者于术后2、3、4、5周行窦道造影，造影时用5 mL注射器将76%复方泛影葡胺稀释后缓慢注入造影管，动态观察并摄片；接着行T管造影。窦道形成不全者1周后再行造影检查。

2 结果

本组无死亡，窦道造影过程中无不适。术后2周造影结果显示胆囊床及腹膜包裹处T管周围有明显组织回声，薄厚不均匀，最厚者约2.5 mm，接近皮缘处的T管周围有间断的组织覆盖，窦道全程形成62例（63.92%），未全程形成35例（36.08%），其中26例为同时行肝切除术患者。术后3周再行造影检查显示T管周围有明显组织回声，薄厚不均匀，最厚处约为3 mm，仍有19例窦道形成不全（19.59%），全部为同时行肝切除术患者。术后4周有7例窦道形成不全（7.21%），术后5周造影结果显示均可探及明显窦道，厚度约4 mm左右。窦道全程形成且无残余结石者造影后1周拔除T管，未发现胆漏。

3 讨论

胆总管切开引流术后第14～18天已被公认为拔除T管的常规时间，而按此时间甚至延时拔T管引起胆漏、 胆汁性腹膜炎仍屡见报道[1]，可见按时间为标准拔除T管是不科学的。近年来有关拔管后胆漏的报道增多，发生率0.45%～10.00%不等[2]，因此一些学者主张术后4周拔管为宜[2-3]，甚至有些医院根据患者情况把拔管时间延长到2个月以上，不仅给患者造成痛苦，而且使患者恢复正常工作生活的时间后延，造成社会资源的浪费。然而，4周以上拔管也并不能完全避免胆漏的发生[2]，拔管时间主要是医师的临床经验。因此，如何判断窦道已经完全形成对预防拔管后胆漏有重要意义。有些学者对胆道T管外引流患者拔除T管前行T管窦道胆道造影，根据窦道的形成情况，决定拔管时间，有效防止了胆漏的发生[4-5]，但是这些经验都来自开腹手术，尚无腹腔镜手术方面的报道。

腹腔镜胆总管探查T管引流由于创伤小，对机体干扰轻，术后粘连形成也较晚[6]，本研究中8例2次造影结果发现粘连较轻，提示腹腔镜手术后T管窦道形成时间可能也会较迟，即使形成也不够牢固，有可能在拔管时因撕裂而引起胆漏，故我们选择在造影提示窦道完全形成后1周拔管。

本研究还发现，2周后仍未形成完整窦道的患者中，74.28%为同时行肝叶切除术者，可能与以下因素有关：肝切除术患者原有疾病使机体各脏器功能受损，形成窦道的能力减退；肝切除术创伤较大，影响窦道形成；病变肝组织萎缩纤维化使大网膜粘附固定，不容易包裹T管；切除部分肝脏后腹腔内容物减少，相对空间变大。因此，对于同时行肝叶切除术的患者，应当延迟拔管。根据本研究结果，至少应在5周以后拔管，特别是在术中发现有肝叶萎缩纤维化并有大网膜粘连固定者，建议采用裁剪带蒂大网膜包绕T管，有助于加快窦道形成。

虽有上述措施，但仍不能完全防止拔管后胆漏的发生，原因可能与拔管时窦道壁损伤有关。我们考虑采用可吸收补片（2周左右吸收）包绕T管来加强窦道壁的强度。但是由于补片来源困难，价格昂贵，同时补片可能引起局部感染加重，使用受到限制，这方面的研究才刚刚开始。

本研究改进了窦道造影管的制作方法。以往都是采用双腔T管或细管缠绕剪侧孔用于造影[4-5]，但是我们在前期研究中发现侧孔往往被坏死组织或纤维素阻塞，加上造影剂比较黏稠，导致造影失败。本研究创新性采用细管侧壁剪V字型破口，使得管壁形成活瓣作用，组织无法长入侧孔，但是造影剂可以推开瓣膜注入窦道，有效防止细管堵塞，本研究所有病例均造影成功显示窦道。该方法取材方便，简便实用，几乎不增加治疗费用，可以在基层医院推广使用。我科采用此方法后，10年来未发生拔T管后的胆瘘现象，证明此方法确实有效。

上述研究成果应用于临床发现，虽然拔除T管所致的胆漏发生不能完全避免，但可以在治疗、护理过程中多方面预防，降低其发生的可能。这就要求医生彻底对患者的病情进行掌握，制定充分严谨周密的治疗方案，并结合术后防止患者过早下床活动及肠胃功能较早恢复等措施。在判断T管拔除时机时，注重窦道从腹壁到胆总管的连续完整，尤其是胆管与窦道的结合部。