超声造影与增强CT在胆囊息肉样病变诊断中的比较

邢人伟，牟永华，李文巨，李波，聂寒秋，殷平

（浙江省台州市立医院，浙江 台州 318000，1.肝胆外科，2.超声科）

胆囊息肉样病变是肝胆外科较常见疾病之一，定义为胆囊壁向腔内呈息肉状生长的所有非结石性病变，从病理类型上可分为两类：（1）肿瘤性息肉包括胆囊腺瘤、胆囊腺肌增生症、早期胆囊癌等；（2）非肿瘤性息肉包括胆固醇性及炎性息肉等。其中目前临床上比较统一的意见是≥1.0 cm的胆囊息肉样病变建议手术切除。然而，有研究表明直径≥1.0 cm的胆囊息肉样病变多数都是胆固醇息肉[1-3]，同时胆囊息肉样病变无特异的临床表现或实验室检测标记物，目前的诊断主要依靠影像学，常规B超为首选及初选方法，可直接显示胆囊息肉大小、形态、数量，其检出率高，但很难确定是否为肿瘤性息肉及良恶性判断。而超声造影技术能准确提供局部病变的微血管灌注及时相分布特征等信息，对病灶的鉴别诊断具有重要意义[4]。本研究通过术前胆囊息肉样病变超声造影，结合最终病理结果，与术前增强CT准确率进行对比分析，以探讨超声造影在胆囊息肉样病变鉴别诊断中的价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取浙江省台州市立医院肝胆外科2014年1月至2018年1月共68例胆囊息肉样病变接受腹腔镜胆囊切除术患者临床资料，其中男27例，女41例，年龄22～83岁，平均（57.8±11.2）岁。入选标准：（1）术前经常规B超、超声造影及增强CT诊断为胆囊息肉样病变；（2）术前病灶≥1.0 cm，并排除PLG合并胆囊结石并发胆囊炎症可能影响结果患者。

1.2 方法

1.2.1 超声造影检查：患者检查前空腹8 h以上，左肘部静脉留置，先常规超声探查病灶基本情况，包括位置、数目、大小、形态、回声、基底、CDFI血流等一般特征，并观察病灶邻近肝脏组织有无异常血流信号。造影剂使用声诺维（意大利Bracco公司，59 mg/瓶），注入0.9%生理盐水5 mL充分摇匀成混悬液后经左肘静脉团注2.4 mL，之后0.9%生理盐水5 mL冲管，过程中注意观察病灶开始增强时间，增强峰值时间，增强退却时间，增强时相分为早期时相（注射造影剂后10～30 s）和晚期时相（注射造影剂后31～180 s）[5]，连续观察记录3 min以上，保存相应资料，由2位固定副主任医师以上超声医师操作过程并作出结论。

1.2.2 增强CT检查：患者检查前空腹8 h以上，静脉留置，先常规定位上腹部，无碘过敏的患者，取碘海醇注射液60～100 mL，经自动注射器高压快速经静脉注入，注入后20 s左右开始扫描，分别留取动脉期、静脉期及延迟期CT图像，同时密切注意患者有无过敏反应，保存相应资料，由2位以上经验丰富影像科医师分析核定并作出结论。

1.3 观察指标

（1）常规超声、超声造影、增强CT结论：良恶性倾向及初步定论；（2）术后病理结果。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件，两种方法的诊断可靠性给予Kappa一致性检验和配对χ2检验（McNemar检验），P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术及病理情况

本组病例均顺利完成手术，术后无出血、胆漏、感染等并发症发生，无死亡病例。病理结果：胆固醇性息肉37例，胆囊腺肌症18例，胆囊癌7例，胆囊腺瘤5例，胆囊黄色肉芽肿1例。

2.2 影像学检查结果

2.2.1 超声造影血流灌注特点及形态特征：（1）胆固醇性息肉37例，增强早期表现为高增强31例，等增强5例，低增强1例；增强晚期均为低增强，模式为与胆囊壁同步，病灶呈点状或非点状均匀增强，病灶窄基底连于胆囊壁35例，宽基底连于胆囊壁2例（见图1）。（2）胆囊腺肌症18例，增强早期表现为高增强17例，等增强1例；增强晚期均为低增强，模式为与胆囊壁同步不均匀增强，基底型15例，节段型3例（见图2）。（3）胆囊腺瘤5例，增强早期均表现为高增强，增强晚期均为低增强，模式为与胆囊壁同步均匀增强，病灶内血管强化有分支管型4例；宽基底连于胆囊壁3例，窄基底连于胆囊壁2例（见图3）。（4）胆囊癌7例，增强早期均表现为高增强，增强晚期均为低增强，模式为均匀增强5例，不均匀增强2例，病灶内血管强化杂乱不规则5例，病灶内血管强化有分支管型2例；6例宽基底连于胆囊壁，1例窄基底（见图4）。

2.2.2 超声造影良恶性病变临近胆囊壁连续性比较：61例胆囊良性病灶中临近胆囊壁连续性好，较完整清晰；7个胆囊癌病例中6个病灶与临近胆囊壁分界不清，连续性明显中断、层次及结构紊乱，只有1个病灶胆囊壁结构紊乱不明显，呈宽基底型。

2.2.3 三种影像学方法诊断胆囊息肉样病变的敏感度、特异度、准确度及一致性：常规B超及CDFI血流检测出胆囊息肉样病变68例，检出率100%，敏感度42.8%，特异度83.6%；超声造影检测出胆囊息肉样病变68例，检出率100%，敏感度71.4%，特异度95.1%；增强CT检查检出胆囊占位62例，检出率91.2%，敏感度71.4%，特异度85.2%；在诊断结果可靠性上超声造影检查结果与常规B超比较，诊断结果一致性较差（Kappa=0.115，P=0.265），同时超声造影诊断准确度92.6%，明显高于常规B超的79.4%，差异具有统计学意义（P=0.035）；超声造影与与增强CT比较，诊断结果一致性较好（Kappa=0.641，P＜0.001），诊断准确度上超声造影92.6%与增强CT的91.9%，差异无统计学意义（P=1.000） （见表1）。

图1 胆囊胆固醇性息肉常规超声、超声造影及增强CT

图2 胆囊腺肌症常规超声、超声造影及增强CT

图3 胆囊腺瘤常规超声、超声造影及增强CT

图4 胆囊癌常规超声、超声造影及增强CT

表1 影像学诊断及病理结果的一致性 （例）

3 讨论

常规B超虽可直接显示胆囊息肉样病变的大小、形态、数量及CDFI血流等，然而在胆囊肿瘤性息肉与非肿瘤性息肉鉴别诊断中及占位的良恶性预判上，对于形态相似、回声特征相似、病理类型不同的息肉样病变，如胆囊炎性息肉、胆囊腺瘤、结节型胆囊腺肌症、胆囊癌早期等，难以奏效。

超声造影可通过造影剂的显影测定病灶临近胆囊壁连续性、胆囊不同时相内血流变化、血管形态、病灶本身特点等，综合判断胆囊息肉样病变性质[5-6]。其中病灶增强后病变临近胆囊壁连续性及结构层次清晰情况是良恶性鉴别的关键因素，Xie等[5]的研究中显示良性病变胆囊壁完整性破坏不明显，而33例胆囊癌中有28例（84.8%）胆囊壁完整性破坏（P＜0.001），多因素分析后发现超声造影胆囊壁完整性破坏在诊断胆囊癌的敏感性84.8%（28/33）和特异性100%（47/47）最高。国内孙丽萍等[7]回顾性分析了112例胆囊息肉样病变患者超声造影表现，胆囊癌患者均为宽基底，胆囊壁结构不完整，层次不清晰。本组研究结果显示61例胆囊良性病灶中邻近胆囊壁连续性好，较完整清晰；7例胆囊癌中6个病灶与临近胆囊壁分界不清，连续性明显中断、层次及结构紊乱，只有1个病灶胆囊壁结构紊乱不明显，呈宽基底型，此种结果一般考虑为恶性肿瘤独有呈浸润性生长破坏胆囊壁所致，与文献相符。

同时，在造影时相上有文献显示通过对胆囊息肉样病变的超声造影时间-强度曲线分析，发现胆囊癌与胆囊良性病变相比，其开始增强时间相对较早[7-8]，其他亦有研究认为超声造影评估肿瘤血管形态及增强时相不均匀增强模式是胆囊恶性肿瘤的高危因素[9-10]，可能具有一定的指导价值，但对胆囊息肉样病变的鉴别诊断仍有一定局限性。

总体上讲，本组研究表明，在胆囊息肉样病变的良恶性判断上，超声造影的准确率（92.6%）要高于常规超声（79.4%），与增强CT相当（91.9%），且超声造影与增强CT诊断结果一致性较好，在病灶检出率（100%）上高于增强CT（91.2%），同时具有无辐射伤害的优点。只是本研究样本不大，尤其胆囊癌患者尚少，仍需进一步大样本、多中心的临床研究验证。