PTGD联合LC治疗老年急性化脓性胆囊炎临床效果

慎华平，曹国良，周轼瑜，张国雷，魏强，袁文斌，张鸣杰，严强

（湖州市中心医院 肝胆胰外科，浙江 湖州 313000）

急性化脓性胆囊炎是临床常见的急腹症之一，不及时治疗可能引起严重的并发症，如胆囊穿孔、感染性休克等。近年来由于我国人口老龄化进程不断加快，老年人群的急性化脓性胆囊炎发病率不断增加[1]，但老年患者常伴有高血压、糖尿病、慢性肺病等多种基础疾病，急诊手术并发症多，病死率也相对较高[2-3]。B超引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）具有微创、操作方便且安全的特点，可以迅速解除胆囊压力[4-5]，待患者病情稳定后择期行腹腔镜胆囊切除术，这种序贯方式适合老年患者的治疗。本研究回顾性分析湖州市中心医院2014年至2018年期间行PTGD联合LC治疗老年性急性化脓性胆囊炎的临床疗效，并与急诊行LC的患者对比，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集我院2014年1月至2018年5月期间收治的老年性急性化脓性胆囊炎患者共计71例进行回顾性研究，纳入标准：（1）临床症状典型，相关检查确诊为急性化脓性胆囊炎，且伴有发热；（2）年龄大于60周岁。（3）临床资料完整，患者均在入院48 h内行PTGD或急诊LC手术治疗。根据患者接受治疗方式分为PTGD+LC组和急诊LC组，收集两组年龄、性别、最高体温、合并基础疾病等一般资料，见表1。本次研究经医院伦理委员会批准（伦审（科）2018年第1202号）。

1.2 治疗方法

PTGD+LC组：超声下定位胆囊的位置、大小以及周围脏器的情况，局麻后于右侧腋前线或腋中线第7、8、9肋间为穿刺点，常规使用7 F或8 F猪尾导管穿刺针在B超引导下进行胆囊穿刺，见针尖回声沿穿刺探头引导的路线进入胆囊，进行回抽，确认回抽液体为胆汁，退出穿刺针，沿导丝送入猪尾导管并使其尾端卷曲在胆囊内，固定引流管，连接引流袋，密切监测患者的生命体征及血常规、CRP、肝功能等。PTGD患者8周后择期行腹腔镜下胆囊切除术，常规术中直视下拔除PTGD引流管。

急诊LC组：该组患者在入院48 h内实施LC术。全麻达成后，常规消毒铺巾，取四孔法行腹腔镜下胆囊切除，术中探查胆囊三角及腹腔情况，明确三管关系后离断胆囊颈管，顺逆结合的方式切除胆囊，常规放置腹腔引流管。

1.3 观察指标

观察患者PTGD前后体温及炎症指标、肝功能控制情况（PTGD+LC组），以及两组患者行LC术的术中及术后并发症的情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组一般资料比较

PTGD+LC组与急诊LC组年龄、性别、体温以及基础疾病的比较无统计学差异（P＞0.05）。详见表1。

2.2 PTGD+LC组PTGD前后患者体温及炎症指标比较

PTGD+LC组患者行PTGD术后3、7 d，体温与炎症指标、肝功能较治疗前明显好转，结合急性胆囊炎东京指南第二版（TG13），说明行PTGD引流胆汁可使胆囊减压，胆囊炎症缓解，并可进一步减轻急性胆囊炎症所致的全身炎症反应及肝功能损害，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表1 两组一般情况比较

表2 PTGD+LC组患者（n=36）行PTGD术前后的相关指标比较

2.3 两组行LC的术中及术后情况比较

急诊LC组因炎症及术中出血量多等原因，3例行腹腔镜下胆囊造瘘，3例中转开腹手术；PTGD+LC组1例中转开腹，两组LC的成功率差异有统计学意义（P＜0.05）。两组完成LC的病例中，PTGD+LC组手术时间、术中出血量低于急诊LC组（P＜0.001）。PTGD+LC组术后并发出血、胆漏、肺部感染的发生率低于急诊LC组（P＜0.05），但两组术后急性胰腺炎及肝功能损害发生率无统计学差异（P＞0.05）。两组患者所有并发症经止血药物、加强抗感染及雾化吸入改善肺功能、引流胆汁等积极治疗后均好转，无死亡病例。详见表3。

3 讨论

急性化脓性胆囊炎是临床常见的急腹症之一，老年患者由于机体老化等原因，病情发展迅速，易出现胆囊坏疽、感染性休克、脓毒症等，另外由于患者往往合并严重的慢性疾病如心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病等，导致手术、麻醉风险极高，有研究表明，老年患者急性胆囊炎急诊手术有术后并发症多，病死率高的特点，死亡率高达15%，但择期手术的死亡率却可以低至0.7%～2%[6-8]。因此如何安全有效控制胆囊炎症发展，使高危的急诊手术安全过度到择期手术，降低老年患者急性化脓性胆囊炎的病死率及手术并发症的发生率，就尤为关键。

表3 两组行LC的术中及术后情况比较

PTGD是一种微创快速的胆囊减压方法，通过PTGD引流，可使胆囊体积缩小，张力降低，感染性胆汁排出体外，减少细菌及毒素入血，减轻全身炎症反应，为后续治疗提供安全保障[9-11]。该方法适应证广，可用于大多数急性胆囊炎患者，且操作简单方便，必要时可反复穿刺，穿刺的并发症相对较少。有学者报道，PTGD的并发症主要有胆漏、出血、引流不通畅、引流管脱落等，其中引流管脱落最常见，发生率为5%～10%，少见严重并发症[12]。

本研究结果显示，PTGD术后3 d，患者的体温、WBC、CRP、PCT、ALT、ALB等较术前明显下降，7 d左右基本恢复正常，患者症状改善明显，PTGD后未出现出血、胆漏等重大并发症。通过比较，PTGD+LC组患者行LC的手术时间、术中出血量较急诊LC组有明显减少，LC的成功率明显上升，术后并发症的发生率亦有明显降低，说明PTGD确可有效减轻胆囊炎症，缓解急性应激状态，提高手术耐受性；后期序贯行LC术，发现患者局部炎症较急诊LC组明显减轻，胆囊解剖结果相对清晰，手术的安全性、术后恢复都大大提高。

结合笔者经验，对于全身基础条件差、伴有其他系统疾病的高领危重化脓性胆囊炎患者，可实施PTGD，但该方法是一种应急治疗手段，并不能根治疾病，因此在全身情况改善之后仍需酌情实施胆囊切除术。另结合相关文献[13-14]笔者体会：（1）肿大炎症的胆囊为PTGD提供条件，但在穿刺经过肝脏时应尽量避开胆管和血管，避免引起胆漏及出血；（2）PTGD后引流胆汁往往较为浓稠，需定期用无菌生理盐水低压冲洗以保证引流管通畅；（3）引流胆汁标本常规送检行细菌培养，并根据药敏结果选择合适的抗生素以指导用药；（4）PTGD后评估患者全身状态及炎症改善情况，一般PTGD后8周左右择期行腹腔镜下胆囊切除术，建议在术中直视下拔除PTGD管，因部分患者胆囊炎症重引起周围粘连包裹，PTGD管也可作为寻找胆囊的引导和标志。

综上所述，PTGD对老年急性化脓性胆囊炎是一种安全、有效的治疗方式，能快速缓解症状，短期内减轻胆囊的炎症水肿，为后期序贯择期行LC创造条件并显著降低相关手术风险，临床实用性强，值得推广。