内蒙古某三级甲等医院医保维持性透析患者医疗费用负担分析

曲建卫，王志华，周志强，曲建娇，曲建慧，咸本松

终末期肾病患者在肾脏功能发生不可逆转性衰退时，患者须依赖终身性的肾替代治疗以维持正常生命需要。由于肾脏供体有限，绝大多数终末期肾病患者采用肾透析治疗，包括血液透析和腹膜透析[1]。2010年，全球终末期肾病的平均发病率为17.7/10万[2]。终末期肾病的透析治疗是一种占据着巨大医疗资源且价格高昂的维持性治疗，给患者本人及其家庭、社会保障部门乃至整个社会带来了沉重的经济负担。有研究表明，2010年，全球年透析费用总额将会高达1万亿美元[3]。罹患终末期肾病的家庭也较易因不堪经济重负而出现“因病返贫、因病致贫”现象。本文通过对医保维持性透析患者医疗费用负担情况进行分析，为卫生和医保管理部门建立科学合理的透析治疗费用支付政策和有效降低透析患者疾病经济负担提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从内蒙古某三甲医院医疗保险信息管理系统内调取2016年1月1日—12月31日维持性透析患者基本信息、医疗费用数据与医疗保险报销数据。病历纳入标准为：以血液透析和腹膜透析为治疗方式的参保终末期肾病患者；病历排除标准为：2016年度内中途终断治疗的参保终末期肾病患者。

1.2 研究方法

本研究从医疗总费用、医保负担费用、患者负担费用三个层面对样本医院2016年维持性透析患者的医疗费用负担进行分析。同时对维持性透析患者医疗总费用主要构成情况进行分析，主要构成费用包括西药费、化验、检查费、治疗费、材料费。医保负担费用是指医疗总费用中由基本医疗保险基金支付的费用。患者负担费用是指医疗总费用中由患者个人承担的医疗费用。

1.3 统计分析

本研究中各项指标数据离散程度较大，且多呈偏态性分布。因此，本文采用中位数对各项数据指标进行统计学描述，同时列出均数(标准差)作为参考。组间比较采用Kruskal Wallis H 检验。应用SPSS 17.0统计软件包进行统计学分析。采用多元线性回归分析医疗费用负担的影响因素，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 医保维持性透析患者基本情况

本研究中共调取67名长期透析治疗的患者，其中男性患者39例，女性患者28例；小于45岁的患者26例，45～65岁之间的患者26例，大于65岁的患者15例；血液透析患者45例，腹膜透析者22例。见表1。

表1 参保维持性透析患者基本情况 n，%

2.2 医保维持性透析患者医疗费用构成情况分析

参保维持性透析患者年度医疗总费用中位数为57 083元；年度治疗费中位数最高，为23 532元；其次为材料费18 732元；西药费位居第3位，为11 616元。

血液透析患者治疗费用中位数最高(29 998元)，其次为材料费(27 923元)，西药费位列第3位(5 876元)。腹膜透析患者医疗费用构成中，居首位的为药品费用(44 664元)，其次是材料费(4 908元)。

血液透析患者年度医疗总费用中位数(63 944元)高于腹膜透析患者(50 583 元)，差异具有统计学意义(H=11.23，P＜0.001)，不同透析类型患者间年度西药费、化验费、检查费、治疗费、材料费差异均有统计学意义(P＜0.01)。见表2。

表2 不同透析类型患者间医疗费用差异性比较元

对不同医保类型患者医疗费用构成差异性分析，结果显示，城镇医保透析患者医疗费用构成中，治疗费中位数为34 203元，居首位，材料费27 692元，位居第二位，位居第3位的为西药费，为12 029元。新农合透析患者西药费中位数位居第1位，为8 027 元，材料费6 703 元，位居第2 位，治疗费5 194元，位居第3位。

城镇医保透析患者年度医疗总费用为76 469元，高于新农合透析患者(526 830元)，两组差异具有统计学意义(H=13.27，P＜0.001)。不同医保类型患者间年度化验费、检查费、治疗费、材料费差异均有统计学意义(P＜0.01)。见表3。

2.3 医保维持性透析患者医疗费用负担情况分析

对不同透析类型患者医疗费用负担情况进行分析，结果显示，血液透析患者医保年度负担费用中位数为49 442 元，患者年度实际自付费用中位数为15 762元；腹膜透析患者医保年度负担费用中位数为38 721元，患者年度实际自付费用中位数为12 377元。血液透析患者基本医疗保险年度负担费用中位数高于腹膜透析患者，差异具有统计学意义(H=9.92，P＜0.01)，腹膜透析患者实际负担费用低于血液透析患者，差异具有统计学意义(H=6.43，P＜0.05)。见表4。腹透患者报销比例低于血透患者，差异具有统计学意义(H=5.34，P＜0.05)。

表3 不同医保类型患者间医疗费用差异性比较 元

表4 不同透析类型患者医疗费用负担水平比较 元

不同医保类型透析患者医疗费用负担分析表明，城镇医保透析患者医保年度负担费用中位数为55 592元，患者年度实际自付费用中位数为16 561元；新农合透析患者医保年度负担费用中位数为40 516元，患者年度实际自付费用中位数为13 016元。城镇医保透析患者年度基本医疗保险负担费用高于新农合患者，差异具有统计学意义(H=14.98，P＜0.001)，新农合患者年度实际负担费用中位数低于城镇医保患者，差异具有统计学意义(H=6.87，P＜0.01)。见表5。城镇医保透析患者与新农合透析患者报销比例之间差异无统计学意义(H=1.07，P＞0.05)。

表5 不同医保类型患者医疗费用负担水平比较 元

2.4 医保维持性透析患者医疗费用负担影响因素分析

以医疗总费用、医保负担费用、患者负担费用直接作为因变量，以年龄、性别(1=男，2=女)、透析类型(1=血液透析，2=腹膜透析)、医疗保险类型(1=城镇医保，2=新农合)为自变量，进行多元线性回归分析，其残差不符合正态性分布和方差齐性条件。因此，将医疗总费用、医保负担费用、患者负担费用进行自然对数转换后进行回归分析。结果显示，医疗保险类型对医疗总费用、医保负担费用的影响均有统计学意义(P＜0.05)。年龄、性别、透析类型对医疗总费用、患者负担费用、医保负担费用无显著影响(P＞0.05)。见表6。

表6 医保维持性透析患者医疗费用负担影响因素分析

3 讨论

通过对参保血透患者与腹透患者医疗费用、费用负担之间差异分析的结果显示，血透患者年度医疗费用高于腹透患者，这与王娟娟等[4]、王峦等[5]调查结果一致。血透患者须到医院进行透析治疗，平均每隔2～3天进行一次，费用每次在400～500元之间。腹透患者在做腹透前，首先到医院进行简单的手术，将透析管放入腹腔，于家中即可进行透析治疗，腹透平均每次费用约为50元左右，每日平均3～4次，每次花费时间平均20 分钟左右。每1～2月定期到医院复检，比较便捷。血透患者除直接医疗费用高于腹透患者外，直接非医疗费用也高于腹透患者[4]。有研究表明，维持性血液透析患者长期依靠机器生存，饮食、活动受限，其生活质量受到严重影响，常会出现很多精神心理问题，如焦虑、抑郁等[6-7]，会间接增加患者的疾病经济负担。总体来看，腹透患者疾病经济负担较血透患者低，且可及性高。

血透和腹透均是现有的治疗终末期肾病的有效手段，在血液透析和腹膜透析治疗效果方面，血透患者与腹透患者的2年和5年生存率之间差异无统计学意义[8]，在一定程度上可进行替代[9]。同时，腹膜透析患者生存质量在许多方面优于血液透析患者，如在对肾脏病的影响、肾脏病的负担、工作状况、认知功能、社交质量和性功能等方面[10]。由于腹透相比血透在我国广泛开展的时间较短、卫生资源的配置差异、医院的宣传力度不同、患者医疗保障的差别以及患者对两种治疗方式认识的差异，造成了血透的实际应用率高于腹透[11]。然而，目前我国终末期肾病防治形势比较严峻[12]，据全国性流行病学调查显示，我国慢性肾脏疾病3期以上患者高达1 900余万[13]，罹患易并发慢性肾脏疾病的基础性疾病的患者人数较多，Xu等[14]研究结果显示，我国糖尿病患者高达1.1亿，Gao等[15]研究显示，高血压患者高达2.5亿。据此，终末期肾病患者患病率会持续增长，维持性透析患者数量亦会随之增加，因此，如何提高透析患者的生活质量、获得最佳化的成本-效果/效益产出，是目前医疗保障、卫生管理部门与广大学者应密切关注的内容。在此背景下，各级医疗机构应积极推广腹膜透析治疗方式，加大腹透的宣传、培训力度，提高终末期患者腹透利用率，从而降低维持性透析患者的疾病经济负担，提高透析治疗服务的可及性。

本研究表明，城镇医保维持性透析患者年度医疗总费用、医疗保险负担费用与患者个人负担费用均高于新农合透析患者。样本医院所在地区，不同医保类别维持性透析费用的支付政策不一致，城镇医保透析支付政策为按住院费用的支付标准(按项目付费模式)给予补偿，而新农合透析支付政策实行单病种定额报销模式。按项目付费模式会刺激医院提供过多的医疗服务，造成医疗资源的浪费，医疗费用难以控制[16]。单病种付费方式可限制诊疗项目和药品使用两个环节的价格，有效减少和控制不必要的医疗服务，规范医院医疗行业服务行为，增加医疗服务的恰当性，减轻患者就医负担，并且能够保持收费平稳，有效地控制医疗费用的不合理上涨；同时有利于医院加强内部管理，主动降低服务成本，增强合理收费的意识[17]。因此，医保透析的支付政策应全面逐步向控费效果更佳的按病种付费、总额控制、DRGs等新型付费方式转变。同时，在医保支付方式政策制定时须注意，合理确定透析服务项目支付范围，确保透析治疗质量。

终末期肾病是一种需要昂贵资源来维持的消耗性疾病，然而，我国基本医疗保险的功能和作用是“保基本”，其性质是“低水平、广覆盖”，仅靠基本医疗保险很难解决该类疾病所引发的“因病致贫、因病返贫”问题。因此，应鼓励社会各界建立多层次的医疗保障体系，完善终末期肾病治疗费用的风险分担机制，真正解决重特大疾病弱势群体的保障问题[18-19]。

本研究数据仅来自一家三甲医院，其研究结果不能全面反映参保维持性透析患者医疗费用负担的实际情况，在结论推广上需谨慎。今后在该领域深入研究中，应扩大样本覆盖范围，综合多中心的研究结果，进一步提高本研究结论的稳定性和普适性。