实施腹透患者照护性参与自我管理降低腹透相关性腹膜炎的研究

孙晓敏，庄 勤，汪 虹，许方蕾

同济大学附属同济医院护理部，上海 200065

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是治疗终末期肾病（end-stagerenaldisease，ESRD）的主要肾脏替代疗法之一，目前家庭透析己成为其主要形式。尽管各腹透中心越来越重视患者的规范化培训和管理，腹透相关性腹膜炎的发生率依旧不容乐观，腹透相关性腹膜炎仍然是腹透患者常见的并发症，可导致2%～6%的患者死亡，且每次腹膜炎发作后1～6个月死亡率明显增加［1］。“患者参与患者安全”是近年来WH0 一直强调并倡导、鼓励的，中国医院协会2019 版《患者安全目标》仍然将“鼓励患者及其家属参与患者安全”列为患者十大安全目标之一。为降低腹透相关性腹膜炎的发生，我院近年来开设了腹透医护整合门诊，实施让腹透患者照护性参与自我管理，取得较好效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

将2017年1月—2018年12月期间在同济大学附属同济医院腹透门诊规律随访的居家腹透患者作为研究对象。纳入标准：（1）年龄18～70 岁；（2）腹膜透析置管术后居家腹透大于3 个月；（3）有一定学习能力，能定期门诊复查随访；（4）自愿参与本研究。排除标准：（1）居家腹透不足3 个月；（2）有严重心理障碍或视听力障碍；（3）合并恶性肿瘤、结核等慢性消耗性疾病或其他类型感染；（4）不愿参与本研究。脱落标准：（1）转为血液透析；（2）失访或死亡。将2017年1月—2017年12月入组的125例居家腹透患者作为对照组，采用常规门诊随访和健康教育指导。将2018年1月—2018年12月入组的130例居家腹透患者作为干预组，通过腹透医护整合门诊，在常规门诊随访和健康宣教指导的基础上，实施腹透患者照护性参与自我管理干预。

1.2 方法

1.2.1 对照组

2017年1月—2017年12月，对入组的125例居家腹透患者采用常规门诊随访和健康教育指导：（1）饮食指导；（2）居家监测指导，如监测体质量、血压、体温等；（3）日常生活指导，如指导洗澡、运动、旅游、工作等；（4）家庭换液操作室环境及操作要求、门诊随访等指导；（5）腹透相关性腹膜炎症状识别及意外情况的处理指导，如腹透相关性腹膜炎、导管堵塞、腹痛、超滤过多引起的脱水及低血压等；（6）腹透相关知识指导，如透析液加温、透析液量计算、透析液存储等；（7）对首次建档的腹透新患者进行腹透相关知识培训内容考核与评估，确保患者能正确安全地进行家庭腹透操作；（8）老患者常规观察其出口处皮肤及导管固定情况，更换腹透管外接短管，对部分老患者进行换液操作及出口处换药考核，视患者并发症发生情况做针对性健康宣教再培训，定期电话随访干预等。

1.2.2 干预组

2018年1月—2018年12月开设腹透医护整合门诊，对入组的130例研究对象在常规门诊随访和健康宣教指导的基础上，实施腹透患者照护性参与自我管理。

（1） 设立居家腹透模拟室

通过采取情景模拟的形式，更直观地为患者呈现操作过程中可能遇到的问题，将需要重点掌握的知识内容通过情景模拟演示，在患者的意识中进行加固，有助于患者理解和记忆，提高其依从性。腹透模拟室也给患者提供了在模型上进行模拟腹膜透析操作的机会，腹透护士在一旁进行指导，使患者的腹透操作更加规范，对居家腹透自我管理更有信心。

（2） 制作《腹透患者操作手册》

手册放置于腹透医护整合门诊健康宣教架上，对所有门诊随访患者发放。手册内容包含腹膜透析相关理论、流程、操作3个方面，其中有：对肾脏病的认识、腹透常见并发症及预防、腹透日记本的填写、

腹透容量管理、饮食管理、腹膜透析流程、腹膜透析操作、出口处换药、带管患者的洗澡步骤、腹膜炎患者加药操作流程等，为便于不同文化水平的患者理解掌握，手册采用图文并茂的形式，实用性强，方便患者学习运用。对首次建档的腹透新患者，腹透护士除了对其进行腹透相关知识培训内容考核与评估外，还会将手册内容一对一对患者进行运用指导，利用腹透患者每次来门诊随访时机，评估患者及照顾者对手册内容的理解掌握情况，进行针对性的再次指导，及时解答腹透患者及其照顾者的疑问，及时纠正他们不规范的操作、麻痹大意的思想及错误的观念。

（3） 加强预防腹透相关性腹膜炎发生健康教育指导

任海滨等［2］研究发现，腹膜透析患者发生腹膜炎的主要原因为换液操作不规范和肠道感染。因此，在腹透医护整合门诊，医护人员的健康教育指导重点是加强对腹透患者腹透换液的无菌操作培训及避免肠道感染。针对因操作性及肠源性原因导致发生腹膜炎的病人，会检查并告知其进行腹透操作前修剪指甲、戴口罩和六步洗手法的必要性；对其进行换液操作及出口处换药考核；叮嘱患者注意家庭换液操作室环境的清洁，每天开窗通风；不要进食生冷不洁的食物，防止胃肠道感染等；制作色彩鲜艳的操作流程海报，供患者张贴在家，让患者每次边看边操作加强记忆；指导患者做好腹透日记本的填写，并下次门诊随访时带来交由护士检查执行情况。

1.2.6 建立“腹透患者自我管理”微信群

腹透患者如有腹透方面问题可随时在微信群上询问，并能及时得到医护人员响应。微信群还定期推送针对腹透患者自我管理、生活方式、营养等方面宣教内容，推送腹透规范操作视频，将对出口处感染患者的局部日常规范消毒处理方法及出口处感染的识别等制作成患教视频，推送至微信群上，利用同伴教育更能为患者接受的事实，鼓励患者向病友学习，使腹透患者随时、全方位获取自我照护的相关知识，更好地实施照护性参与自我管理。

1.2.7 居家访视和心理护理干预

对再发或反复发生腹膜炎的患者进行居家访视，充分评估其居住环境、透析液存放环境和换液操作环境中的危险因素，让患者及家属示范其日常换液操作步骤，当场点评和交代注意事项，在干预后再进行居家访视，监督患者对干预计划的执行情况、依从性和行为是否改善，据情况调整干预策略。对反复发生腹膜炎而产生焦虑、抑郁等不良情绪的患者，做好患者的心理疏导，协同患者最亲密的家庭成员共同努力给予鼓励和支持，提高照护性参与自我管理的腹透患者自我管理的信心。

1.2.8 定期举办腹透患者肾友会、健康讲堂

肾友会、健康讲堂不仅仅是医师和护士讲课，还设置有腹透相关问题让患者抢答，医、护、患互动游戏等环节，寓教于乐多途径传授居家腹透自我管理知识，提高患者自我照护与自我管理的经验。

1.3 评价指标

根据国际腹膜透析协会（International Society for Peritoneal Dialysis，ISPD）指南建议［3］，以下3 项中符合其中2 项即可诊断为腹膜炎：（1）腹痛，伴或不伴发热症状，腹膜透析液浑浊；（2）腹膜透析液白细胞计数＞100×106／L，其中中性粒细胞计数＞50%；（3）腹膜透析液培养有病原微生物生长。比较实施腹透患者照护性参与自我管理前后，两组患者腹透相关性腹膜炎的发生率；因操作性、肠源性导致发生腹膜炎的发生率和发生1 次、2 次、3 次及以上腹透相关腹膜炎的例数。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0 统计软件进行数据分析。计数资料比较采用χ2检验，P＜O.05 为差异有统计学意义。

2 结果

实施腹透患者照护性参与自我管理后，干预组患者腹透相关性腹膜炎发生率为101.84 个病人月；与对照组患者腹透相关性腹膜炎发生率70.38个病人月相比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

实施腹透患者照护性参与自我管理后，干预组患者因操作性及肠源性导致发生腹透相关性腹膜炎的患者分别是2例（1.5%）、2例（1.5%）；与对照组患者因操作性及肠源性导致发生腹透相关性腹膜炎的患者9例（7.2%）、10例（8.0%）相比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者腹透相关性腹膜炎发生情况比较［n（%）］Tab.1 Comparison of occurrence of pertioneal dialysisassociated peritonitis between two groups［n（%）］

3 讨论

3.1 腹透患者照护性参与自我管理降低了腹透相关性腹膜炎的发生率

照护性参与指患者为促进自我安全和健康，参与到其疾病诊疗过程中各种照护性活动的行为［4］。刘小菁等［5］发现居家腹透人群不能很好地掌握腹透的规范，也未能定期接受腹透的专业指导，是导致腹膜炎发生甚至透析技术失败的影响因素之一。依托腹透医护整合门诊，医护人员从多方位全面评估入组患者可能导致腹透相关性腹膜炎发生的高危因素着手，实施腹透患者照护性参与自我管理，培养腹透患者个人卫生习惯，掌握居家腹透的安全操作规范，习得腹透自我照护经验，大大提高了腹透患者居家腹透的安全性。从表1 看出，实施腹透患者照护性参与自我管理后，干预组患者腹透相关性腹膜炎发生率为101.84 个病人月；与对照组患者腹透相关性腹膜炎发生率70.38 个病人月比较，患者腹透相关性腹膜炎发生率明显降低，差异有统计学意义（P＜O.05），见表1。

3.2 腹透患者照护性参与自我管理使患者自我效能得到提高

美国斯坦福大学著名心理学家Bandura［6］认为自我效能是指个体对自己是否有能力去实施某一行为的期望，是人们对自我行为能力的认知与评价。通过实施腹透患者照护性参与其腹透诊疗过程中各种照护性活动，腹透患者不仅习得了居家腹透的安全操作规范，力所能及做好家庭腹透环境的清洁、注意个人卫生，不进食生冷不洁的食物，防止胃肠道感染等；同时也习得了自我健康监测、功能锻炼、心理调适和调整生活方式等，增加了自我保健意识及管理好自我的信心，自我效能得到提高。患者因操作性及肠源性导致发生腹透相关性腹膜炎的情况，分别由原来的9例（7.2%）、10例（8.0%），下降至2例（1.5%）、2例（1.5%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

腹透患者发生腹透相关性腹膜炎的影响因素有很多，我院开设的腹透医护整合门诊，医护配合从各自专业着手，鼓励腹透患者照护性参与腹透自我管理，习得自我照护经验，改变以往不利于健康的生活方式，从而减少各种腹透并发症的发生，降低了腹透相关性腹膜炎的发生率，使患者的生存及生活质量得到了提高。