“健康中国2030”背景下京、津、沪、渝四直辖市卫生总费用的比较研究

房 良，吴凌放

(1.上海市卫生和健康发展研究中心/上海市医学科学技术情报研究所，上海 200040；2.上海市卫生健康委员会，上海 200125)

直辖市(Municipality)是直接由中央人民政府所管辖的建制城市，我国目前设置有北京(京)、天津(津)、上海(沪)、重庆(渝)4个直辖市。4个直辖市不仅拥有较多的居住人口，而且在全国的政治、经济和文化等各方面均具有重要的地位。但直辖市间的综合发展却具有一定的不均衡性，具体到卫生事业方面，其发展水平同样存在差异。卫生总费用(total expenditure on health，TEH)是反映一个国家和地区卫生发展水平的重要指标，能够较为全面地反映一个国家和地区卫生投入、卫生资源配置、医疗负担、卫生资金运行等基本情况[1-3]。2016年，中共中央、国务院发布的《“健康中国2030”规划纲要》中将个人卫生支出占卫生总费用的比重确定为健康服务与保障的重要指标，并明确了“健康中国2030”建设中个人卫生支出占卫生总费用比重的发展目标，即2020年达到28%左右，2030年达到25%左右[4]。健康中国2030”规划纲要是今后15年我国推进健康中国建设的行动纲领”[5]，它的发布标志着我国正式将“健康中国”建设上升为国家战略[6]。京、津、沪、渝四直辖市在“健康中国2030”这一国家战略的实施落实中承担着重要的任务与作用。为助力“健康中国2030”建设，本研究通过对2012-2016年京、津、沪、渝四直辖市卫生总费用的投入及变化情况的比较，分析其卫生投入中存在的问题及特点，为推动4个直辖市卫生事业的良性发展提供参考。

1 基本情况

2017年京、津、沪、渝四直辖市常住人口总量为7117.39万人，占当年全国总人口的6.86%，总面积为110,727.4 km2，占全国总面积的1.22%，GDP总值为96,697.35亿元，占当年我国GDP总值的11.69%。虽然4个直辖市的总面积仅占全国总面积的1.22%，但是人口规模以及对GDP的贡献却非常突出，这反映出了京、津、沪、渝四直辖市在国家经济、社会发展中的地位和作用。各直辖市的发展具有不均衡性的特点，重庆市的常住人口规模与面积在4个直辖市中均居首位，但是GDP总量却居第三，仅略高于天津市；上海的面积在4个直辖市中最小，仅占全国总面积的0.07%，约为重庆市的十分之一、北京市的二分之一，但是GDP总量却位居第一，约为重庆市、天津市GDP总量的1.5倍(见表1)。

2 卫生总费用规模

2.1 卫生总费用横向比较

从2016年直辖市卫生总费用(THE)的比较来看，北京市的卫生总费用最高，天津市的卫生总费用最低，北京市的卫生总费用是天津市卫生总费用的近2.5倍。从对全国卫生总费用的影响来看，北京、上海的卫生总费用对全国卫生总费用的影响较大，分别占全国卫生总费用的4.42%、3.97%，京、津、沪、渝四直辖市卫生总费用已占到全国当年卫生总费用的12.47%；从卫生总费用占GDP的比重来看，2016年我国卫生总费用占GDP的比重为6.25%，其中，北京、上海均高于全国平均比重，而重庆、天津相比全国平均水平则相对偏低。4个直辖市的比较中，北京市卫生总费用占GDP的比重最高，是天津市卫生总费用占GDP比重的近1.5倍(见表2)。卫生总费用占国内生产总值的比重是指一个国家或地区某年卫生总费用与同期国内生产总值的比值，该指标用以反映一个国家或地区在一定时期、一定经济发展水平下对卫生事业的资金投入水平，揭示该国家或地区对于

表1 2017年京、津、沪、渝四直辖市人口与经济比较

表2 2016年京津沪渝四直辖市卫生总费用(THE)及占比

卫生事业及居民健康的重视程度。同时评价卫生发展与国民经济的增长是否相适应[13-15]。按照世界卫生组织提出的卫生总费用占GDP的比例不低于4.0%～5.0%的标准，京、津、沪、渝四直辖市卫生总费用的投入相对合理[16-17]。

2.2 卫生总费用纵向变化

2.2.1 卫生总费用数额变化

通过对2012-2016年京、津、沪、渝四直辖市卫生总费用的变化趋势比较发现，北京市的卫生总费用连续5年均位居首位，4个直辖市的卫生总费用均呈现明显的增长趋势。相比2012年，2016年北京市卫生总费用增加858.98亿元，增长了72.18%，年均增长速度为14.55%；天津市卫生总费用增加347.27亿元，增长了72.39%，年均增长速度为14.58%；上海市卫生总费用增加745.65亿元，增长了68.26%，年均增长速度为13.89%；重庆市卫生总费用增加443.03亿元，增长了71.28%，年均增长速度为14.40%(见图1)[11]。

图1 2012-2016年京、津、沪、渝四直辖市卫生总费用变化比较(亿元)

在卫生总费用数额变化方面，北京市的卫生总费用增加最多，天津市最少；在卫生总费用年均增长速度方面，天津市年均增长速度最高，上海市年均增长速度最低；北京、天津与重庆的卫生总费用年均增长速度相对接近，均为14.5%左右。从与全国卫生总费用的年均增长速度的比较来看，相比2012年，2016年我国卫生总费用增加1.82万亿元，增长了64.82%，年均增长速度为13.31%。2012-2016年京、津、沪、渝四直辖市卫生总费用的年均增长率均高于我国总体的卫生总费用年均增长率。

2.2.2 卫生总费用占GDP比重变化

通过对2012-2016年4个直辖市卫生总费用占GDP比重的变化比较来看，北京市卫生总费用占GDP比重连续5年均位于直辖市之首，除重庆市卫生总费用占GDP比重有一定的波动外，其他3个直辖市卫生总费用占GDP比重均有明显的上升趋势。2012-2016年北京市卫生总费用占GDP比重均明显高于全国平均水平，而天津市则均低于全国平均水平。上海、重庆卫生总费用占GDP比重与全国的总体比重接近；从与OECD(经济合作与发展组织，Organization for Economic Co-operation and Development)国家卫生总费用占GDP比重的平均水平来看，2012-2016年OECD国家卫生总费用占GDP比重稳定保持在8.8%左右[18]，2016年4个直辖市卫生总费用占GDP比重均低于OECD国家平均水平，天津市的差距相对较大，北京市有不断接近的趋势(见表3)[7-10，12，18]。

表3 2012-2016年京、津、沪、渝四直辖市

2.2.3 卫生总费用与经济增长速度比较

2012-2016年4个直辖市卫生总费用年均增长速度均高于GDP年均增长速度，其卫生总费用增长均快于国民经济的增长(见表4)[7-10，12]。卫生消费弹性系数是卫生总费用的增长速度与地区生产总值的增长速度的比值，用以反映卫生发展与国民经济增长是否协调[19-21]。4个直辖市卫生消费弹性系数均大于1，其中天津市卫生消费弹性系数最大，重庆市卫生消费弹性系数最小，并低于全国平均水平，北京与上海的卫生消费弹性系数相对接近。从与OECD主要发达国家卫生总费用增长速度的比较来看，2012-2016年4个直辖市卫生总费用年均增长速度、GDP年均增长速度均明显高于OECD主要发达国家，其中卫生总费用年均增长速度为OECD主要发达国家平均增速的3倍左右；从与OECD主要发达国家卫生消费弹性系数的比较来看，OECD主要发达国家卫生消费弹性系数均较大，卫生总费用增长速度快于经济增长速度，卫生总费用上涨的压力比较大，与OECD主要发达国家卫生消费弹性系数相比，京、津、沪、渝四直辖市卫生消费弹性系数相对合理(见表5)[18]。

表4 2012-2016年京、津、沪、渝四直辖市卫生总费用增速比较

表5 2012-2016年主要发达国家卫生总费用增速比较

按照卫生消费弹性系数在1.1～1.2为合理的标准[22]，重庆市的卫生消费弹性系数相对最为合理，北京、上海、天津的卫生消费弹性系数均大于1.5，卫生总费用存在一定程度的过快增长倾向[23，24]。

3 个人卫生支出

3.1 个人卫生支出及占比横向比较

从2016年4个直辖市人均卫生总费用的比较来看，北京市的人均卫生总费用最高，是全国人均卫生总费用水平的近3倍，重庆市的人均卫生总费用在4个直辖市中最低，略高于全国人均卫生总费用水平；从个人卫生支出占比的比较来看，北京、上海的个人卫生支出负担相对较轻，均已低于“健康中国2030”建设中设定的个人卫生支出占卫生总费用比重的发展目标，即2020年达到28%左右，2030年达到25%左右[4]。天津市个人卫生支出占比最高，天津、重庆的个人卫生支出负担相对较高，距“健康中国2030”规划纲要中设定的目标还存在较大差距(见图2)[11]。2015年高收入国家个人卫生支出占比为18%，中高收入国家个人卫生支出占比为31%，2000-2015年高收入国家个人卫生支出占比稳定在15%～20%[25]。从国际比较来看，收入高的国家个人卫生支出负担相对较轻，北京、上海的个人卫生支出占比已处于高收入国家个人卫生支出的占比范围，天津、重庆则更接近中高收入国家个人卫生支出占比的范围，这与4个直辖市的经济发展水平相符合。

3.2 个人卫生支出纵向比较

从2012-2016年4个直辖市人均卫生总费用的比较来看，北京、上海、天津的人均卫生总费用均高于全国平均水平，北京市的人均卫生总费用最高，上海其次，重庆市的人均卫生总费用与全国人均卫生总费用接近。2012-2016年4个直辖市人均卫生总费用均呈明显的上升趋势，相比2012年，2016年4个直辖市人均卫生总费用分别增加3678.94元、1899.31元、3007.00元、1381.69元，分别增长63.97%、55.95%、65.53%、65.47%，年均增长速度分别为13.16%、11.75%、13.43%、13.42%。5年中京、津、沪、渝四直辖市人均卫生总费用及年均增长速度均高于全国平均水平(2016年人均卫生总费用增加1275.00元，增长61.40%，年均增长速度为12.71%)。其中，尤以北京市的人均卫生总费用增长速度最快，天津市的人均卫生总费用增长速度相比最低(见表6)[11]。

图2 2016年4个直辖市人均卫生总费用及个人卫生支出占比

表6 2012-2016年京、津、沪、渝四直辖市人均卫生总费用比较[11] 元

从2012-2016年4个直辖市个人卫生支出占比比较来看，北京、上海的个人卫生支出占比均明显低于全国平均水平，京、沪两直辖市个人卫生支出负担相对较轻，天津、重庆个人卫生支出占比与全国总体水平接近，天津市个人卫生支出在4个直辖市中个人支出负担最高并且连续5年均高于全国平均水平；从2012-2016年4个直辖市个人卫生支出占比变化来看，北京、天津均呈明显的下降趋势，与全国总体的下降趋势一致，而上海和重庆个人卫生支出占比的变化趋势正好相反，上海市2012-2015年个人卫生支出占比呈上升趋势，但在2016年出现较大回落，重庆市2012-2015年个人卫生支出占比呈明显下降趋势，但2016年出现反弹(见表7)[11]。

表7 2012-2016年京、津、沪、渝四直辖市个人卫生支出占比 %

4 结论

4.1 4个直辖市卫生总费用的投入总体运行良好

从卫生总费用变化趋势来看，2012-2016年4个直辖市卫生总费用均稳步增长，卫生总费用占GDP的比例符合世界卫生组织提出的比例标准，卫生消费弹性系数均大于1，在经济发展的同时卫生总费用也取得了相应的增长；从个人卫生支出负担来看，4个直辖市个人卫生支出占卫生总费用的比例逐步下降，个人卫生支出负担在逐渐减轻，北京、上海个人卫生支出占比均已提前达到“健康中国2030”规划纲要中设定的目标，并达到世界高收入国家个人卫生支出比重，重庆、天津达到中高收入国家个人卫生支出比重。

4.2 直辖市之间卫生总费用的投入存在较大不均衡性

从2012-2016年4个直辖市卫生总费用的比较来看，直辖市之间卫生总费用发展的差异性非常明显，京、沪相对领先，津、渝总体偏弱。在卫生总费用的总量方面，北京市的卫生总费用最高，天津市的卫生总费用最低，2016年北京市的卫生总费用是天津市卫生总费用的近2.5倍；从卫生总费用占GDP的比重来看，北京、上海均高于我国卫生总费用占GDP的平均比重，而天津与这一比例的差距较大，2016年北京市卫生总费用占GDP的比重是天津市的近1.5倍。在个人卫生支出占比方面，北京、上海均明显低于全国平均水平，并且在国际比较中也处于较为良好的水平，同时提前达到“健康中国2030”规划纲要中确定的目标值，天津的个人卫生支出虽然逐年下降，但是依然高于全国平均水平，2016年天津市个人卫生支出负担是北京市的近2倍，个人卫生支出负担相对较重。

4.3 直辖市卫生总费用存在增长过快倾向

从对全国卫生总费用的影响来看，2016年4个直辖市卫生总费用已占到全国当年卫生总费用的12.47%，2012-2016年4个直辖市卫生总费用的年均增长率不仅均高于我国总体的卫生总费用年均增长率，同时也高于OECD国家的年均增长率，人均卫生总费用及年均增长速度也均高于全国平均水平。京、津、沪、渝四直辖市卫生总费用对于全国卫生总费用增长的影响较大；从与自身经济发展的符合度来看，2012-2016年京、津、沪、渝四直辖市卫生总费用年均增长速度均高于GDP年均增长速度，4个直辖市的卫生总费用增长均快于国民经济的增长。四直辖市卫生消费弹性系数除重庆外均已高于全国平均水平，略偏离1.1～1.2的合理范围[22]。

5 建议

5.1 合理调整卫生总费用与经济发展间的关系

京、津、沪、渝作为直辖市，其经济发展水平及速度也在不断提升，卫生总费用的上涨有其合理性的一面，但是从2012-2016年卫生总费用的变化趋势来看，卫生总费用的增长速度已经偏高于其经济发展速度，个人卫生支出费用也持续上涨。因此，4个直辖市在保证卫生总费用合理增长的同时，需要对卫生总费用进行合理控制，抑制卫生服务过度需求与浪费。应合理调整卫生总费用与经济发展之间的关系，以避免卫生总费用的过快增长，加重国民经济的负担。

5.2 “健康中国2030”建设中直辖市卫生总费用的发展需要更加具有针对性

主要包括两个方面：一是合理缩小直辖市之间的差距。通过对4个直辖市卫生总费用的比较，京、沪卫生总费用情况相对接近，津、渝则相对类似，4个直辖市的卫生总费用差异性较为明显，既有数额水平方面的差异，也存在结构比例方面的不同。由于4个直辖市在经济、人口方面的差异，直辖市之间卫生总费用的均衡性更多需要在结构、速度、比例方面进行优化。二是各直辖市需要立足自身现况因地制宜。通过对4个直辖市的比较可以看到，北京、上海的卫生总费用较高并且个人卫生支出负担较轻，天津市卫生总费用相对偏低且个人卫生支出比例偏高，重庆市卫生总费用占GDP比重及个人卫生支出占比均与全国平均水平相对接近。北京、上海个人卫生支出占比已达到“健康中国2030”确定的目标，天津、重庆则存在一定的差距。在“健康中国2030”建设中，北京、上海作为卫生总费用较高且个人卫生支出较低的地区，需要更加侧重于对费用的合理控制以及费用结构与比例的优化调整，推动卫生总费用持续稳步发展；天津市作为卫生总费用偏低且个人卫生支出偏高的地区，一方面需要结合“健康中国2030”规划纲要中的个人卫生支出占比标准进行推进，另一方面也需要适当地增加卫生费用的投入力度；重庆市则需要更加关注个人卫生支出占比的降低，进一步减轻个人卫生支出负担。