基于某三级甲等医院慢性肝病患者随访管理标准体系的构建

刘荣梅，高文，钟蕊，罗娜，高燕，赵艳，李雪梅

当前，我国医院标准化建设受到越来越多的重视，医疗卫生行业专业人员在公共卫生、职业病、医学检验、血液等领域以及医院评审技术标准化方面做了很多工作，全球卫生管理部门、行业组织出台了许多旨在提高医疗质量的标准[1]，然而，我国对慢性疾病的标准化管理还处于探索阶段，尤其慢性肝病患者随访管理的标准体系研究还处于空白状态。本研究依托北京某医院慢性肝病患者5年来随访管理经验及成果，站在慢性病随访管理的角度，探索适宜我国专科医院慢性肝病患者随访管理的标准体系，为我国慢性肝病患者随访管理的标准化提供参考。

1 标准化概念

标准化是公共管理领域一个重要发展方向，标准化是人类在长期生产实践过程中摸索和创立的一门科学。主要是对科学、技术与经验领域内共同使用和重复使用的事物和概念制定规范性文件的活动，其目的在于获得最佳秩序，包括制定、发布与实施标准的过程[2]。标准化在工业领域最先得到应用，工业生产中对技术标准的应用和不断完善极大地促进了生产力的发展，随后又被广泛应用到管理实践中，包括公共医疗卫生服务的标准化。一般来讲，政府会对公众提供基本医疗服务，它具有准公共产品的特征，具有很强的正外部性，如性病艾滋病防治、肝炎肺结核等传染病防治等公共卫生服务项目都被纳入政府基本公共医疗卫生体系，实行标准化管理。

2 案例医院慢性肝病患者随访管理实施步骤

本研究案例医院对慢性肝病患者实行防治结合的全程肝病管理模式[3]，依托慢性病随访管理信息系统、呼叫中心系统、手机APP等平台，以会员制的方式随访管理患者[4]，为会员制定标准化、规范化、个体化的诊疗方案，对会员进行终身预防、治疗、保健、康复一体化随访管理服务，截至2017年2月该院已有会员12 000余名。主要的随访管理经验包括：①建立了一支专业随访管理队伍，组建了慢病管理中心统一管理会员随访，人员结构上有主任医师1名、主治医师4名、统计师1 名、管理专业人员1名、护师和护士7名。另外，各临床科室配备一名由临床科室医师或护师承担的兼职慢病随访管理员，接受慢病管理中心的管理，共同完成肝病会员的随访管理工作[5]。②利用信息化系统及平台提高随访效率[6]，从会员入会到会员随访及会员临床资料、社会学资料收集形成闭环流程。③建立专业的科研随访数据库，助力医院科研发展。④将会员健康教育融入随访管理中，通过义诊、健康讲座、视频播放、科普推送、电话指导等各种形式进行会员健康促进。⑤注重随访管理质量控制、规范随访流程及内容等，标准化的随访流程减少了随访中的随意性，使得随访工作科学规范。慢病管理中心将随访管理逐步标准化、规范化，为整个慢性肝病患者随访管理建立标准化管理体系打下基础。

3 慢性肝病患者随访管理标准体系框架构建

标准化制度及标准化内容是标准化管理体系的重要组成部分。科学、系统、可行的制度体系是确保管理和服务同质化的保证。慢病随访管理标准体系应制定统一的格式要求和编号规则，确保制度格式统一，定期更新且可追溯；另一方面是标准化内容的制定，慢病随访管理标准体系主要由基础标准体系、服务提供标准体系、效果评价与持续质量改进体系三方面构成。基础标准体系主要是对服务内容及持续质量改进内容的定义、参考文献备注等；服务提供标准体系主要从三个方面规范服务提供，包括会员的管理、医护人员管理、随访管理；平台管理每个子系统又自成体系，最终构成会员从入会管理到随访管理、数据管理、医护人员管理的闭环流程。

4 服务提供标准体系内容设计

服务提供标准体系内容对“人”“事件”分别设定标准规范，将医护人员、患者、信息化管理平台串联成一个有机整体，然后分不同的主线延伸、扩展服务内容。只有把管理活动和标准化当做两种维度的概念进行两个方向的融合与渗透，才可能形成真正实现管理活动全覆盖的标准化管理。第一条主线是会员管理，包括会员入会管理、会员随访管理、会员健康教育、会员退会管理，其中重点是会员随访管理，通过门诊随访、呼叫中心平台电话随访、手机APP软件随访来管理会员，并将会员按照不同类型疾病分类随访管理，分慢性乙肝、慢性丙肝、肝硬化、肝癌、酒精肝、脂肪肝、自身免疫性肝病等疾病类型分类管理，不同疾病随访侧重点不同，主要通过标准化规范随访内容。现实中，经常遇到的会员疾病咨询解答方法，会员用药、饮食等方面健康指导及心理疏导规范。第二条主线是医护人员的管理，包括医护人员准入、医护人员培训、服务规范、管理规范等。不能形成具体指标的标准用规范代替，如《咨询电话标准服务用语细则及注意事项(接听)》《慢病会员主动电话回访标准用语、流程及注意事项(拨打)》《首问负责制度》《网络咨询标准服务用语细则规范及注意事项》等。第三条主线是信息化随访管理平台，包括平台使用指南、平台数据管理等，其中远程医疗规范主要指医师使用APP 对患者的咨询回复规范。见图2。

图1 慢病随访管理标准体系框架

图2 服务提供标准体系

5 效果评价与持续质量改进内容设计

根据服务提供标准内容设计随访管理服务，主要通过医护人员业绩考核、随访质量控制、数据质量控制、随访效果评价等方面进行持续质量改进。医护人员考核根据医护人员对会员的随访管理业绩进行考核，随访质量控制主要包括医护人员随访用语规范性、会员管理规范性、合适的患者健康指导及医护人员培训效果考核等。最终通过降低会员失访率、提高会员抗病毒用药依从性、提高会员自我健康管理能力、自我健康评价等指标进行效果评价。数据质量控制包括信息化平台随访数据收集、填写规范、科研数据库填写规范等。服务提供标准内容每个条目是否可以被考核，需要充分讨论后纳入评价考核范围，并指出考核部门、考核方法、标准值，做到从人员管理到服务提供再到绩效考核的纵向脉络，最终形成考核评价体系。见图3。

图3 效果评价与持续质量改进体系

图4 运行保障体系

6 运行保障体系

慢性肝病患者随访管理服务是一项长期性、常态化的工作，慢性肝病患者随访管理标准体系的运行需要建立在良好的激励机制基础及常态化投入机制上[7]，包括对医护人员、管理人员及患者的激励，如医师撰写健康科普知识、网上回答会员咨询等都会获得相应奖励，随访及用药依从性较好的会员成为VIP会员，享受更多优质服务，通过系列措施，调动医患互动积极性。另外，在信息安全保障及数据安全保障方面，以会员信息安全、随访管理数据安全为主体，加强信息及数据的管理。会员随访管理的标准化，其目的在于提高公众健康水平，提高投入产出比，促进服务的公平与均衡，提高公众满意度。见图4。

7 小结

通过实施慢性肝病会员随访标准化管理，会员随访管理工作取得了一定的效果：①会员入会人数与质量得到了保障。通过管理工具PDCA，制定每个临床科室住院医师每月完成2例新会员入会工作标准，填写会员病历，慢病管理中心每月分析临床科室指标完成情况及不能完成指标的原因，并采取督导措施，保证了每年新增慢性肝病会员2 800余例。制定会员入会及排除标准，非慢性肝病患者如甲型肝炎、戊型肝炎、肝囊肿、胆囊炎等不作为长期随访管理对象。②提高了会员入会病历、科研数据库数据及电话随访质量。会员入会病历质量对后期会员随访工作有很大影响，按照标准要求会员基础资料填写需完整，涉及会员性别、年龄、入会日期、学历、住址、医保类型、联系电话、家属联系电话等，电话随访时如会员电话更改，可及时联系家属电话，降低会员失访概率；随访人员通过完善、标准的病历质量了解会员的疾病情况可提高电话随访效率，并根据会员健康状况在患者抗病毒用药、饮食、心理等方面进行适当的健康指导。③标准化的电话随访流程及专业的随访内容，不仅提高了肝病患者的满意度，也增强了患者自我健康管理意识。通过适当的健康指导，原来不能定期复诊的患者，部分可以规律来院复诊或者在当地医院复诊，遵医依从性逐渐提高。④标准化的随访管理体系是提高科室管理能力及会员随访管理能力的基础，新入随访人员等都可以通过标准化的培训迅速提高会员随访管理能力，科研护士的更迭不影响整个随访管理团队对会员的管理；通过制定、完成效果评价与持续质量改进指标，最终达到关注会员健康状况，提高会员健康水平的目的。运行保障方面信息和数据的安全、激励机制、常态化投入机制是会员随访管理工作的重要保障，会员的随访管理工作更多体现了医院工作的公益性质，只有常态化的投入机制才能保障该项工作的长久运行。