吻合器痔上黏膜环切术(PPH)联合中药熏蒸治疗急性嵌顿痔31例

王 苹 李乃科

急性嵌顿痔是由于多种原因致肛管、直肠黏膜下移，不能回纳肛内，刺激肛门而引起括约肌痉挛，导致痔静脉、淋巴回流障碍，是肛肠科最常见的急症，也是痔最常见和最严重的并发症之一。2009年5月—2013年5月我科采用吻合器痔上黏膜环切术(PPH)治疗急性嵌顿痔，取得满意疗效，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取62例急性嵌顿痔入院患者，诊断标准参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》。男42例，女20例；年龄29～54岁。病史12～72 h；脱出时间：12 h以内38例，24～48 h 15例，49 h以上9例；致病因素：过食辛辣酒醇厚味31例，大便干结努挣19例，劳作过度10例，其他因素2例。临床表现为：肛门有肿物脱出不能回纳，疼痛剧烈，局部肿胀充血，呈暗紫色，个别患者有出血、糜烂、坏死、大小便困难，甚至感染等症状。取得患者及家属同意，单号入院患者进入治疗组，双号入院患者进入对照组。2组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法患者入院后急诊作检查：血常规、肝、肾功能、血糖、电解质、乙肝两对半、丙肝、梅毒、艾滋病、心电图、全胸片、腹部彩超等。治疗组患者无手术禁忌证，入院当天进行手术，术后第一天开始使用中药熏蒸法治疗，对照组患者入院后作各项检查，当天使用抗生素，第二天使用中药熏蒸法治疗，观察2组患者肛门疼痛、肛门坠胀、痔核回纳及住院时间等情况。治疗组：手术操作：作好术前准备：备皮、清洁灌肠，排空大小便等。采用腰麻或腰硬联合麻醉。麻醉成功后，患者取折刀俯卧位，常规消毒铺巾。先将痔核回纳肛内，用双手指扩肛约2 min，置入肛管扩张器(CAD33)，用7号丝线于1、5、7、11点位缝合固定，在缝扎器直视下距齿状线3 cm处用2～0可吸收线于9点位进针作黏膜下层荷包缝合，退出缝扎器，旋开肛肠吻合器至最大位置，并将吻合器头置入荷包线上端，围绕中心杆收紧荷包线并打结，线尾用持线器从吻合器侧孔拉出，收紧荷包线并旋紧吻合器到标志线安全窗口后，打开保险开关，击发吻合器至闭合状态60 s，然后松开吻合器并从肛管慢慢移出，查见吻合器切除环形直肠黏膜宽约2.0 cm一圈，检查吻合口闭合良好，无活动性出血。拆除肛管扩张器，如有吻合口活动渗血，则用3-0可吸收线“8”字缝扎。创口放置止血纱纱条加压，术毕。对女性患者在收紧牵引线激发吻合器前应检查阴道后壁，注意避免形成直肠阴道瘘。合并有外痔的应修剪外痔皮赘，并皮下注射复方亚甲蓝注射液，以起长效止痛作用。对照组：选用抗生素治疗：0.9%生理盐水100 ml内加头孢孟多酯钠(苏州二叶制药有限公司) 2.0 g，静脉滴注，每天2次，共用4 d。自拟中药熏蒸坐浴，中药熏蒸方药物组成：大黄50 g，苦参20 g，芒硝20 g，黄柏20 g，枳壳10 g。上药加水500 ml，先浸泡30 min，煎药机煎煮，煎40 min，煎成200 ml，封包成袋，1次/d，每次1袋，备用。2组患者每天便后常规清洁后均使用中药熏蒸机(乐陵市信诺医疗器械有限公司)熏蒸坐浴，先将备用煎好的1袋中药药液放在熏蒸机导入药杯内，再将配套的一次性软塑料坐浴盆套套在座椅凹槽上，嘱患者坐在座椅上，启动熏蒸机，熏蒸结束后2组患者均用碘伏常规消毒，四黄膏(本医院肛肠科自制外用药膏)肛内灌注10～15 ml/次，每天1次。4 d为一个疗程，观察2组患者临床疗效。

1.3 疗效判定标准参考国家中医药管理局《中华人民共和国中医药行业标准》中《中医外科病证诊断疗效标准》[1]执行：显效：症状消失，肛门疼痛消失、无肛门坠胀、痔核回纳、无坏死，住院时间不超过4 d；有效：治疗后肛门疼痛症状明显减轻，偶有肛门坠胀，痔核回纳、无坏死、住院时间超过7 d；无效：肛门疼痛症状未消失，伴肛门坠胀，痔核未能回纳、伴坏死、住院时间超过14 d。总有效率=显效率+有效率。

2 结果

2.1 2组患者症状消失时间及痔核回纳、住院时间比较2组患者在肛门疼痛、肛门坠胀及痔核回纳、住院时间等方面，治疗组与对照组比较均有显著性差异(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者症状消失时间及痔核回纳、住院时间比较 (例，

2.2 2组患者临床疗效比较见表2。

表2 2组患者临床疗效比较 (例，%)

注：与对照组比较，1)P<0.05

3 讨论

肛管下移，痔核外翻(内痔II期以上)，脱出到肛门外后被痉挛的肛管括约肌嵌顿，发生水肿、瘀血甚至坏死，称为嵌顿痔或绞窄性痔[2，3]。属肛肠科急症之一。表现为肛门疼痛、痔核无法回纳肛内、肛门坠胀、出血、糜烂、坏死、大小便困难，甚至感染等症状。治疗嵌顿痔最主要的是及时还纳脱出的痔核，解除嵌顿。早期手术治疗，能及早缓解痉挛的肛管括约肌，解除嵌顿。如果治疗不当，容易引起感染扩散，引起黏膜下、肛周或坐骨直肠窝脓肿，若脱落的细菌栓子沿静脉上行，则会形成门静脉菌血症甚至脓毒血症，亦可形成肝脓肿。笔者根据临床观察发现，早期手术治疗嵌顿痔不但不会使炎症扩散，反而能较快地消除炎症。采用吻合器痔上黏膜环切术(PPH)是目前首选术式[6，7]。PPH术实质是对脱垂的肛垫进行“悬吊”和“断流”，将痔上方的直肠黏膜脱垂带做环形切除，同时将远近端黏膜瞬间进行吻合，使松弛的直肠黏膜缩短，脱垂的肛垫向上悬吊和牵拉；既保留了肛垫的完整性，又阻断了直肠末端动静脉的终末吻合支，又将滑脱组织悬吊固定，恢复肛垫正常生理解剖位置，手术时间大概在10～15 min，创伤小、恢复快，吻合器环形切除黏膜为非开放性伤口，出血少。术后内痔区供血减少，症状消失而达到明显治疗效果。

中医学认为，痔的发生多因饮食不节，过食辛辣，酒色过度，湿热内生，下注大肠所致；正如《外科正宗·痔疮论》中所说：“夫痔者，乃素积湿热，过食炙煿；或因久坐而血脉不行，又因七情而过伤生冷，以及担轻负重，竭力远行，气血纵横，经络交错；又或酒色过度，肠胃受伤，以致浊气瘀血流注肛门，俱能发痔。”《仁斋直指方》中也说：“凡痔皆因酒面炙煿，蓄热伤血，恶血结聚于下焦，不得疏通，于是下坠而为痔。”[4]早在《五十二病方》中就有记载。熏洗法的原理[5]是：通过药物的不同配伍而发挥治疗作用，熏洗过程中，药物直接作用于病变局部，药物的有效成分可透过皮肤或创面的肉芽组织而发挥药效；加上温热蒸气和药液的熏洗使局部气血经络得到温通，扩张周围血管,改善微循环，增强局部组织的抗病能力，使局部功能改善和恢复；亦可保持局部清洁，达到控制病变，减少不良刺激。中药熏蒸方中苦参、黄柏清热燥湿，泻火解毒为主药；大黄、枳壳理气散结，活血通络；芒硝以泻热导滞，软坚化瘀。诸药合用共奏祛湿消肿，散瘀止痛之功。

中药熏洗能有效地改善肛门疼痛，消除肛门水肿，促进脱出的痔核复位确有疗效，虽有应用抗生素，但起效慢，疼痛、住院时间长，加重了患者的经济负担。嵌顿痔的治疗，治疗组采用吻合器痔上黏膜环切术(PPH)，能及早缓解肛管括约肌痉挛，解除嵌顿、解除局部循环障碍，症状消失快；使用国产吻合器治疗，操作方便，手术损伤小，由于有配套的器械，手术操作简单而且标准化，并发症少，住院时间短，恢复快，优于对照组，减轻患者的经济负担，明显缩短疗程，值得临床推广应用。