单孔胸腔镜下肺段切除术中超声刀分离段间平面的应用研究

陈昊 黄麟 郑斌 徐国兵 郑炜 陈椿

虽然肺段切除术与肺叶切除术相比在早期非小细胞肺癌中的应用价值仍有争议[1-7]，但解剖性肺段切除术仍然是胸外科医师必须掌握的一项手术术式。尤其在目前健康体检逐渐普及、CT扫描成像技术日益发展的背景下，越来越多直径≤2 cm的小肺癌、肺癌术后新原发癌以及单肺或双肺多发结节的检出增加，使得具有更多肺功能保护作用的肺段切除术受到越来越多胸外科医师的关注。对于心肺功能较差的老年患者，肺段切除能够使他们获得手术机会，并且取得与肺叶切除相近的临床疗效[8-9]。

解剖性肺段切除术技术难度较大，步骤相对复杂，由肺段血管和支气管切除、段间平面的显露和辨识、靶肺段组织的解剖性切除组成。在靶肺段组织的切除方面，目前文献报道了多种切割策略，大多数术者选择直线切割缝合器分离段间平面[4,10]，而部分学者更倾向于选择电钩直接烧灼段间平面[11-12]，也有少数学者[13-14]报道了直线切割缝合器与电钩的联合应用处理段间平面。然而，目前在临床上广泛应用的、具备良好切割和止血功能的超声刀，却极少被报道单独用于段间平面的分离上。

福建医科大学附属协和医院胸外科自2014年5月开展单孔胸腔镜肺段切除术，2015年1月开展单孔胸腔镜精准解剖性肺段切除术，截止目前共完成278例。在2016年10—12月连续开展的5例精准解剖性肺段切除术中单纯应用超声刀处理段间平面，均顺利完成，初步结果说明应用超声刀处理段间平面在技术上是安全可行的。

资料与方法

一、 研究对象

收集2016年10—12月福建医科大学附属协和医院收治并施行单孔胸腔镜解剖性肺段切除术的病患资料，对所有患者采用单用超声刀进行段间平面的处理。其中男性2例，女性3例；年龄28～58岁，中位年龄46岁。所有患者为肺内单发结节，既往无放化疗及胸部手术史，肺段切除手术指征符合《中国原发性肺癌诊疗规范(2015年版)》[15]及美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南[16]中对亚肺叶切除及肺段切除适应证的建议。本研究经福建医科大学附属协和医院伦理委员会审核通过(No.2016KY038)，患者均知情同意并签署知情同意书。

二、 手术

1. 手术器械：胸腔镜(KARL STORZE，德国)；胸腔镜手术操作器械(ScanIan international，美国)；关节头内镜切割缝合器(Johnson & Johnson，美国)；超声刀(Johnson & Johnson，美国)。

2. 手术方法：以右上肺后段(RS2)切除术为例，手术流程及技术如下。患者静吸复合麻醉后，予双腔气管插管插左侧管，体位选择左侧90°卧位，于腋中线与腋前线之间第四肋间作长度约3.5 cm切口为唯一操作及观察孔，以切口保护套覆盖切口，置入胸腔镜。行胸腔探查未见胸腔粘连、胸腔积液及胸膜结节，观察见患者斜裂发育不良。结合术前薄层CT直接增强影像及术中触诊可以确定一大小为6 mm的磨玻璃影(ground-glass opacity，GGO)位于右上肺后段，遂决定行右上肺后段切除术。以电钩及超声刀游离叶间裂组织，以超声刀及电钩等逐步分离右肺后段静脉(V2b、V2t)、右肺动脉后升支(A2)及右上肺后段(B2)支气管周围结缔组织，并取第12组淋巴结送术中冰冻病理检查，结果回报“第12组淋巴结未见癌组织”。按照右肺后段静脉、右肺动脉后升支及右上肺后段支气管的顺序处理各结构。先以4号丝线结扎右肺后段静脉、超声刀离断；接着以4号丝线结扎并超声刀离断右肺动脉后升支。再以爱惜龙60蓝钉1把处理右上肺后段支气管，处理右上肺后段支气管前膨肺试验见右上肺尖前段及右肺中下叶膨胀良好，纯氧膨肺，然后等待15 min，确定段间平面，最后运用超声刀沿段间平面以钝性分离结合锐性分离的方式切割肺段组织(图1)，以标本袋取出标本。将右上肺后段病灶及后段支气管切端送术中冰冻病理检查，结果回报“右上肺结节为微浸润腺癌，后段支气管切断干净”。膨肺试漏，未见明显漏气。充分止血，创面覆盖止血纱并喷洒生物胶水，或以奈维补片覆盖创(图2)。查无明显活动性出血，经腋中线第4肋间放置一胸腔镜引流管至胸顶外接水封瓶，经腋后线第8肋间放置艾贝尔管1根外接引流袋，逐层缝合关胸，手术过程顺利，术中出血量约30 mL，未输血，术后安全返回病房。

三、 资料回顾性分析

对5例患者术中、术后情况及近期预后相关参数进行回顾性分析。

图1 单孔胸腔镜下单纯应用超声刀进行段间平面处理。A.改良“膨肺-萎陷法”显露段间平面；B.以超声刀在肺段边界表面进行切割；C.以超声刀分离深部段间平面；D.完全离断段间平面

图2 手术创面的止血和保护。A.创面喷洒生物软胶；B.以奈维补片覆盖创面

结 果

5例患者围手术期相关指标见表1。患者手术均在单孔胸腔镜下顺利完成，无术中死亡，无中转开胸，无二次手术。其中右上肺后段(RS2)切除2例，右下肺后基底段(RS10)切除1例，左上肺固有段(LS1+2)切除1例，左下肺背段(LS6)切除1例。

围手术期参数均以中位数表示：肿瘤直径0.7 cm。手术时间80.0 min，术中出血量30.0 mL，术后胸管留置时间3 d，术后住院时间4 d，术后胸液总量260.0 mL，手术治疗费用人民币6 070元。术后并发症发生率20%(1/5)，仅1例患者出现持续漏气，经充分胸管引流后于术后第10 d康复出院，其余患者未见明显术后并发症，无转重症监护病房进一步治疗的患者。

术后病理结果：微浸润性腺癌4例，错构瘤1例；4例非小细胞肺癌分期均为pT1aN0M0 ⅠA期。非小细胞肺癌予以淋巴结清扫2例，采样2例。

术后随访23～25个月，中位随访23个月，无一失访病例。所有患者至随访终点存活，且未见相关远期并发症。

讨 论

解剖性肺段切除的目标是在完整切除靶肺段的同时尽可能保留周围肺段的肺功能。目前，解剖性肺段切除的概念在许多已发表的文献中仅局限于解剖性切除靶肺段血管及支气管[10,17-18]。因此，一些学者强调段间静脉的保留和段间平面的精准分离也是解剖性肺段切除的技术要点[14,19-20]。然而，精准分离段间平面在技术上较为困难，要求正确辨识段间平面、合理选择切割器械以及胸腔镜下的精细操作。

表1 5例患者围手术期相关指标

注：MIA(微浸润性腺癌，minimally invasive adenocarcinoma)

段间平面的良好显露是段间平面精准切除的基础，目前针对段间平面的显露方法十分多样，各具特色，如选择性高频通气[21]、蝶形针靶肺段纯氧通气[22]、支气管或外周静脉内注射吲哚菁绿[23]、热成像技术[12]等，均能达到良好的显露效果。笔者团队应用改良“膨肺-萎陷”法进行段间平面的显露，主要方法为靶段支气管切断后，以纯氧完全胀肺，单肺通气10～15 min后待健肺自然萎陷。这种段间平面显露方法的优势在于：①纯氧弥散代谢快，可以加速健肺萎陷；②完全胀肺后靶段组织充分膨胀，能够强化反差；③避免采用靶段支气管夹闭及器械干扰造成邻近肺段组织通气受限；④降低了对术中麻醉配合的要求；⑤对阻塞性肺不张、肺气肿患者也有良好的显露效果。在段间平面的处理策略上，直线切割缝合器以其操作简单、创面小、缝合牢固的优点成为大多数术者的首选，但是肺段边界并非线性结构，其在肺实质表面及深部均为不规则形态，因此直线切割缝合器无法沿段间解剖性边界进行精准处理，由此可能误伤段间静脉并影响剩余肺段的正常复张。此外，对于无法触诊扪及的深部病灶，应用直线切割缝合器可能存在切缘不足的问题。针对这些情况，一些日本学者[11]应用电钩进行段间平面的处理，这一方法操作简单，可以沿着段间平面细致切割，并能减少手术费用，但是创面漏气发生率显著高于切割缝合器组。此外，在创面表面形成的焦痂一方面影响术野显露，另一方面也会对余肺复张造成不利影响[24]。超声刀以高频振动的能量同步进行精确切割和有效止血，不形成焦痂，其专门设计用于深部及狭窄空间的手术操作，十分契合单孔胸腔镜肺段切除的手术要求。然而单纯超声刀应用于肺段平面的处理目前未见相关文献报道，因此笔者所在单位应是国内极少数在单孔胸腔镜肺段切除术中应用超声刀处理段间平面的医疗中心之一。

应用超声刀进行精细操作对段间平面的解剖性分离至关重要，要求术者掌握高效的超声刀操作技巧。笔者总结操作经验如下：①以超声刀刀头的前2/3夹持组织，沿着段间平面从浅层向深层切割；②尽量不要直接以超声刀抓持大片肺实质，以免造成误伤；③在钝性分离段间裂时，术者应先闭合超声刀头，然后利用松开工作按钮和手柄创造的反作用力进行段间结缔组织的分离，这种操作方法有利于在术野内进行肺段解剖结果的辨识；④当处理段间血管时，为了避免误伤，术者应先保持超声刀头在开放状态，然后以超声刀工作面的尖端插入血管鞘的深部，接着运用手腕的转动轻轻摆动使血管鞘与血管壁分离，以确保段间血管的骨骼化显露及保护；⑤运用超声刀进行切割操作时应保持工作面朝外，并保持在手术视野内，以确保术者对切割操作的有效控制；⑥在术者切割段间平面时，助手应与之默契配合，反向牵拉肺实质，以保持适度的组织张力，在确保良好段间平面显露的基础上，避免肺实质和肺段血管在尚未凝固时就被撕裂。

但不可否认的是，超声刀进行段间平面的处理仍然存在着创面大、渗血多的不足，所以笔者团队在完成靶肺段的切除后，进一步以护固莱士生物软胶配合奈维补片进行手术创面的止血和保护。由于生物软胶形成的胶冻物止血效果确切，且顺应性较好，不影响肺部复张，而奈维补片能够显著减少创面漏气。根据围手术期结果及近期随访判断，笔者认为这一段间平面保护策略是安全有效的。

综上，以超声刀分离段间平面在单孔胸腔镜肺段切除术中是安全可行的，这一分离方法能够保证剩余肺段组织的几何形状，从而最大限度地保护肺功能，但其远期治疗效果仍需要进一步的对照研究及随访进行论证。