胸腔镜肺段切除术治疗肺部感染性病变

林勇 陈树兴 陈新富 福建省福州肺科医院胸外科 （福建 福州 350001）

胸腔镜肺段切除术治疗肺部感染性病变

林勇 陈树兴 陈新富 福建省福州肺科医院胸外科 （福建 福州 350001）

目的：探讨胸腔镜肺段切除术在肺部感染性病变治疗中的应用。方法：回顾性分析2013年1月～2015年12月本院胸外科52例接受胸腔镜肺段切除术的肺部感染性病变患者，统计患者的手术时间、术中出血量、术中钉仓使用量、术后胸腔引流时间、术后住院时间及术后并发症的发生情况。结果：全组手术均顺利完成，其中1例中转开胸。平均手术时间为（135.2±40.6）min；术中平均出血量（50.0±25.7）ml；术中平均钉仓使用（6.9±2.3）枚；术后胸腔引流平均（3.0±0.8）d，术后住院平均时间（7.2±1.9）d。术后发生2例肺部感染，5例心律失常，经治疗均顺利恢复，无围手术期死亡病例。结论：全胸腔镜下肺段切除术是安全可行的，对于病变局限于一个或几个肺段内不能楔形切除的肺部感染性病变是首选的手术方式。

胸腔镜 肺段切除术 肺部感染性病变

肺段切除术上世纪就有报道用于治疗支气管扩张症[1]，当时主要是切除左肺上叶的舌段。随着腔镜技术的进步及吻合器械的发展，近几年胸腔镜下肺段切除术在较多医疗中心得以开展。本医疗中心从2011年开始开展全胸腔镜下肺段切除术。笔者回顾性分析了从2013年1月～2015年12月本中心实施的52例肺段切除术治疗肺部感染性病变，现报道如下。

1.资料和方法

1.1 临床资料：本组共52例，其中男29例，女23例，年龄22～79岁，平均年龄58.3岁。术后病理其中肺结核22例（空洞型12例，结核球10例）、支气管扩张7例、肺脓肿7例、机化性肺炎6例、炎性实变4例、隐球菌感染4例、支气管肺囊肿并感染2例。

1.2 方法：手术均为双腔支气管插管，静脉吸入复合麻醉，患者为健侧卧位。其中47例采用3切口，5例采用2切口。胸腔镜观察口位于腋中线第7肋间，长约1.5cm，切开皮下后，直接以血管钳钝性插入胸腔，稍扩张后置入胸腔镜戳卡，不用电刀切开肌肉层，可避免出血及术后拔除引流管后管口漏气；主操作口一般位于第4肋间腋前线，右侧的可稍微向内侧偏移，长2～4cm，个别病例位于第3或第5肋间；辅助切口一般选择肩胛下角线第8～9肋间，长约2cm。主刀者位于患者的腹侧，扶镜手位于主刀同侧，另一助手位于患者的背侧，手术中的操作均为注视胸腔镜显示器完成。手术的流程根据不同的肺段以及肺裂发育情况而不同，对于肺裂发育良好者，一般可先处理动脉，然后再处理静脉和支气管，对于肺裂发育差的，按单向式肺切除理念，一般先从肺根部开始解剖，游离静脉、动脉，处理段支气管，最后处理肺段边界。较胸腔镜下肺叶切除术，肺段切除术要求解剖更加精细，向更远端游离，充分暴露肺段的血管、支气管是手术成功的关键。细的血管一般以丝线结扎或用Hem-a-lok切断，远端超声刀切断，粗的肺段血管以直线型切割缝合器切断，对于部分角度难以上直线型缝合器的血管，比如右侧的后升支动脉，也可采用丝线结扎然后超声刀切断。肺段支气管采用直线型切割缝合器蓝色钉仓切断。在离断前先夹闭，嘱麻醉师双侧通气，可见周围的肺组织膨胀，从而显现肺段边界，然后嘱麻醉师加压通气，因为肺段间的交通，靶肺段也膨胀，充分膨胀后，嘱麻醉师单侧通气，萎陷手术侧肺组织，靶肺段因为引流支气管被夹闭，无法萎陷。两者相结合，确定肺段的边界。以氩气刀在肺的表面作标记，以直线型肺切割缝合器沿标识线切除肺段。标本一般放入7.5#乳胶手套内，然后从操作口内取出。手术完成后常规留置上下胸管各一根。具体切除的肺段数量及位置分布见表1。

2.结果

全组手术均顺利完成，其中1例中转开胸。手术时间70min-205min，平均手术时间为（135.2±40.6）min；术中出血量20ml-220ml，平均（50.0±25.7）ml；术中钉仓使用4～13枚，平均每例6.9±2.3）枚；术后胸腔引流时间2～7d，平均（3.0±0.8）d，术后住院时间5～12d，平均（7.2±1.9）d。术后发生2例肺部感染，5例心律失常，经治疗均顺利恢复，无围手术期死亡病例。16例结核病术后均常规预防性抗痨治疗6个月，3例隐球菌感染术后均以氟康唑口服治疗半年，随访无复发。

3.讨论

肺段切除术是指分别单独游离并处理相应的肺段支气管、动静脉，进而切除一个或一个以上的肺段组织[2]。事实上，肺段切除术在肺癌中的应用还是有一定的争议，目前比较一致的观点是根据NCCN指南解剖性肺段切除术可选择性用于治疗早期外周型肺癌[3]。但对于肺部感染性病变，不存在肿瘤复发等顾虑，其治疗原则是在尽量彻底切除病变组织的基础上尽可能的多保留正常肺组织，因此，对于病变局限于一个或几个肺段内的肺部感染性病变，不易行肺楔形切除术的患者，肺段切除术是首选[4]。其中对于肺结核病，特别是有空洞的病灶，单纯行肺楔形切除术因为未切断引流的段支气管，术后复发的概率较高，肺段切除术既能彻底切除局限于肺段内的病灶，并切断引流的段支气管，减少术后复发的可能，又避免了肺叶切除术后残腔过大，余肺过度膨胀带来的相关并发症[5]。传统的肺结核空洞的手术治疗后，一部分患者因为残腔过大，需行二期胸廓成形术，对患者的生理及心理带来巨大的创伤。对于肺部感染性病变肺段切除术的适应症，我们总结如下：（1）病灶局限在某个肺段内，靠近肺门不易行肺楔形切除术者；（2）病灶局限在肺段内的肺结核空洞患者，尽量行肺段切除术而不行肺楔形切除术；（3）病灶局限的支气管扩张症患者或明确咯血来源于某肺段的患者。

表1.手术切除肺段的数量和位置

全胸腔镜肺段切除术的开展必须建立在成熟的胸腔镜肺叶切除技术的基础上，胸腔镜肺段切除与肺叶切除相比较，其要求解剖更精细、技术更成熟，对手术者甚至对扶镜手的要求更加严格，由于肺段血管存在较大的变异，肺段间边界的确定较困难，因此，需要胸外科医生对腔镜下肺段的解剖有深刻的认识，这就需要平常全腔镜肺叶切除术的积累，在全腔镜下肺叶切除术技术不成熟的情况下开展全腔镜下肺段切除术是不现实的，这是肺段切除术必然的学习曲线。利用术前胸部CT增强扫描来重建肺血管及支气管树，有利于手术医师了解手术病例的解剖特点，特别对于有变异血管的病例，可有效避免术中的误损伤。肺段切除术的关键在于肺段支气管和血管的暴露、辨认和处理，应该沿根部尽可能的向远端游离，肺段支气管与肺段动脉多伴行，术中可互相参照辨认；在处理静脉时，需保留走行于靶段和临近肺段之间的段间静脉，仅切断段内静脉，对于有疑义的血管，切不可轻易切除，可继续向远端分离以看清走向，以避免随意切断段间静脉后导致肺淤血、咯血等并发症。对于解剖异常的肺段支气管，在参考术前CT、术中肺段动脉走向后仍难以辨认的，可行术中支气管镜检查，参考支气管镜光源的位置判断。肺段边界的确定是肺段切除的一个难点，我们的经验是在夹闭肺段支气管后嘱麻醉师双侧通气，可见周围的肺组织膨胀，从而显现肺段边界，然后嘱麻醉师加压通气，因为肺段间的交通，靶肺段也膨胀，充分膨胀后，嘱麻醉师单侧通气，萎陷手术侧肺组织，靶肺段因为引流支气管被夹闭，无法萎陷。两者相结合，确定肺段的边界。

相对于肿瘤的肺段切除术，感染性病变的肺段切除术其难度更大，其困难在于感染性病变血管鞘膜的粘连增厚以及周围淋巴结的粘连。因此，对于有急性感染的患者，一定要急性感染控制后方才考虑手术。在处理肺段血管的过程中，要尽量游离足够的长度，打开血管鞘膜，对于个别淋巴结包绕血管，与血管后壁粘连特别紧密，即使鞘膜内也无法游离出整圈血管的病例，我们的经验是在充分评估血管周围解剖关系的基础上，可用带线小圆针绕过血管后壁结扎血管，这需要平时开放手术或全胸腔镜下肺叶切除术类似病例的积累。

随着病例的积累，对于相对简单的病例，如舌段切除术，我们开始尝试行两切口即单操作口全腔镜下肺段切除术，随着经验的积累及技术的成熟，在完成十余例肿瘤患者单孔胸腔镜下肺段切除术的基础上，目前我们考虑对感染性病例行单孔胸腔镜肺段切除术。随着3D-CTA重建肺血管、支气管技术的发展，术前对病灶的定位更加精确，对部分跨肺段的病变，可考虑行联合亚肺段切除。

总之，全胸腔镜下肺段切除术是安全可行的，对于病变局限于一个或几个肺段内不能楔形切除的肺部感染性病变是首选的手术方式。其创伤更小，疼痛轻微，恢复更快，更多的保留肺组织，可在有条件的医疗中心大力推广。

[1] 翁毅敏, 谷力加, 黄邵洪, 等.支气管扩张症的胸腔镜治疗[J].中国内镜杂志, 2005,11(6):563-565.

[2] 牛彦杰, 杨永珠, 李文涛, 等.全胸腔镜下肺段切除术的临床应用[J].当代医学, 2013,19(32):1-4.

[3] 赵纯, 曹隆想, 张翀, 等.胸腔镜下肺段切除术与肺叶切除术治疗肺癌的近期疗效评估[J].华中科技大学学报(医学版), 2015,44(2):213-216,222.

[4] 张轶, 姜格宁, 陈昶, 等.177例全胸腔镜肺段切除术临床分析[J].中华胸心血管外科杂志, 2013,29(10):630-632.

[5] 车勇, 刘志刚, 常炜, 等.经电视胸腔镜手术治疗182例肺结核的疗效分析[J].中国防痨杂志, 2015,37(9):981-983.

Thoracoscopic Lung Resection for Pulmonary Infection

LIN Yong CHEN Shu-xing CHEN Xin-fu Department of Thoracic Surgery,Fuzhou Pulmonary Hospital (Fujian Fuzhou 350001)

Objective: To investigate the The lung segment resection treatment of pulmonary lesions with Thoracoscope.Methods: A retrospective analysis from January 2013 to December 2015 in thoracic surgery department of fuzhou pulmonary hospital.52 patients who underwent pulmonary segment resection about pulmonary infectious disease patients with thoracoscopy, statistic analysis the operation time, intraoperative blood loss, intraoperative usage, nail storehouse, postoperative chest drainage time, postoperative hospital stay and postoperative complications.Results: The whole group were successfully completed surgery, including 1 case of transit thoracotomy.The average operation time was (135.2±40.6) min.The average intraoperative blood loss (50.0±25.7) ml; Intraoperative use average nail storehouse (6.9±2.3)pieces; Postoperative chest drainage (3.0±0.8) days on average, the average hospitalization time (7.2±1.9) d.Postoperative lung infection occurred in 2 cases, 5 cases of arrhythmia after the operation, after the treatment were recovered, no perioperative deaths.Conclusion: Under total thoracoscopy, pulmonary resection is safe and feasible, pulmonary infectious disease patients who confned to one or a few lung segment which can't wedge resection, the lung segment resection with thoracoscopy is the preferred mode of operation.

thoracoscope, lung segment resection, pulmonary infectious disease

1006-6586(2017)04-0004-02

R563

A