联合降维法在达芬奇机器人辅助精准肺段切除术中的应用

张树亮 郑斌 徐国兵 郑炜 陈椿

癌症严重威胁人们的生命及健康，而肺癌的发病率和病死率均位于前列。通过对肺癌的早期诊断和治疗从而有效控制并降低病死率已成为较为有效的策略。随着影像学的飞速发展，数字影像提供了前所未有的图像精度和成像速度，越来越多的肺部小结节及早期肺癌被发现。但于此同时，新的问题也随之出现，即如何将这小结节甚至是微小结节准确定位并精准切除。本文就将我们完成的首例将IQQA-3D影像分析系统与达芬奇机器人系统结合，在联合降维法的理论方法下完成的的精准复杂肺段切除治疗早期肺癌的成功经验进行分享。

临床资料

1. 病史和影像学检查

患者，女，32岁。以“体检发现右下肺结节1年余”为主诉。患者于1年前在福建医科大学附属协和医院接受体检，肺部CT扫描提示： 右肺下叶见一结节影，直径约0.5 cm，边界尚清，可疑恶性肿瘤，其他病变待除。入院查体无明显阳性体征。入院后行肺部薄层CT检查提示：右肺下叶(S3I39)见一小结节影，直径约0.5 cm,边界尚清，与体检时肺部CT影像相仿(图1)；双肺纹理清晰，未见明显实质性病变影，气管及支气管通畅，纵隔内未见明显肿大淋巴结影，未见胸水征。影像学诊断：右肺下叶小结节灶，可疑恶性肿瘤，其他病变待除，较前相仿。心肺功能及实验室检查未见明显异常。临床诊断为右下肺结节性质待查：肺癌可疑。

图1 患者入院肺部薄层CT检查结果

2. 手术要点

(1) 联合降维法：术前将2D影像资料通过IQQA-3D影像分析系统处理成为3D立体结构；术中将段间3D结构通过超声刀及电钩沿段间平面分离成一平面，将3D的立体结构降维成2D的平面结构，然后用直线切割缝合器处理。这样既可以保证靶肺段的精准切除又可以使余肺舒展、膨胀良好，最大限度减少肺功能损失。

(2) IQQA-3D影像分析系统图像处理：将增强薄层CT图像导入 IQQA 肺部CT影像解读分析系统，按照要求装载0.6 mm层厚平扫、动脉期、静脉期图像。首先，在二维模式下标记病灶位置，沿病灶外缘描记轮廓。然后选择血管描记，利用系统自带工具分别描绘肺静脉、肺动脉系统、气管支气管系统。系统将生成3D虚拟图像。然后，进行肺段边界分割，分别以不同颜色标记肺段，并可在此界面下进行模拟手术，观察靶段肺组织各支血管供血范围及血液回流区域；特别需注意变异的血管及段间静脉。选择肺段分割，依据肺解剖分段标准，将肺部划分为5叶18个段(必要时可进行肺部亚段的标记)。另外，可以进行2D及3D图像的实时对比，更加精确地显示病灶相关局部解剖关系。最终生成详尽的PDF格式报告，其内包含处理后的3D演示动画、肺段气管分布模式图、肺内血管分布模式图、虚拟肺段划分模式图以及靶肺段的病灶位置(图2)。

(3) 术中达芬奇机器人精准分离段间平面(图3)：先以超声刀及电钩等解剖分离出右下肺外基底段动脉(A9)，以4号丝线结扎并超声刀离断。接着沿A9远侧残端深面解剖并游离出B9，以爱惜龙60蓝钉1把离断。以血管钳提吊B9远侧残端，向肺外周剥离。在深面解剖并游离出段内静脉V9，以4号丝线结扎并超声刀离断。最后采用“膨胀萎陷法”显示外基底段肺组织边界后以电钩及超声刀沿段间平面由肺门结构向外周游离直至成一平面，再以爱惜龙60蓝钉4把沿外基底段肺组织边界切除外基底段肺组织。

图2 IQQA-3D影像分析系统对患者肺部结构进行分析并精确定位(黄色点即为肿瘤)

图3 达芬奇机器人系统行段间平面的精准处理

讨 论

结合笔者的临床经验，在联合降维法的理论下行肺段切除可以取得较好的效果。 IQQA-3D影像分析系统可以依据肺内气管、肺动脉、肺静脉的走行，利用2D和3D立体切面，细致而准确地划分肺段，进一步立体化显示病灶累及肺段范围。该系统可以将病灶精确定位到亚段水平，可以显示病灶周围细微的局部解剖，进一步缩小手术切除范围，从而最大限度地保留肺功能[1-5]。其次， IQQA-3D影像分析系统可以为临床医师提供准确的气管支气管、靶段血管3D模式图，图像立体感强、对比鲜明，可以准确描绘肺内，特别是肿瘤相关空间的血管分布，为下一步制定模拟手术做好充足准备。再次， IQQA-3D影像分析系统具有模拟手术功能，可以虚拟离断靶段肺静脉以及靶段肺动脉，为外科医师设计和优化手术方案提供客观的图形化的决策依据。另外， IQQA-3D影像分析系统最为突出的优势在于可为手术方案制定提供十分重要的量化信息，诸如病灶体积、各肺段边界等。在模拟肺段切除术基础上，计算术后剩余具有功能的肺脏体积，结合术前肺功能，可以更加准确地预估术后残余肺功能，个性化制定并修正手术方案。特别是对于老年、肺功能差无法耐受肺叶切除但可以承受肺段或亚段切除的患者，使其获得最大手术收益。

术中再将3D立体结构通过精细解剖为2D平面再予以直线切割缝合器处理，这样可以完整地切除靶肺段，又最大限度保留余肺组织；既可以有效地控制创面渗血及漏气等并发症，又可以较好地保持余肺创面舒张，避免创面因缝合造成的卷曲及膨胀不良。

结合本例的成功经验来看，联合降维法能够在精准肺段切除中取得较好的效果，加强胸外科一线医疗工作者外科手术微创化理念，并有利于患者减少手术创伤，加速术后恢复[6]。