食管癌经胸腔镜行颈部淋巴结清扫范围的初步研究

洪若鹏 郑斌 郑炜 陈椿

食管癌根治术经胸腔镜下能否完成部分颈部淋巴结的清扫，即沿喉返神经进行颈部食管旁淋巴结清扫，具体的清扫范围目前相关文献报道较少，国内仅李志刚报道了胸腔镜下双侧101组清扫及相关解剖标志[1]。日本学者Taro Oshikiri等[2]曾报道一种“Bascule method”类似于俯卧位下利用“食管悬吊”，在胸腔镜下行左侧106rec(recurrent nerve lymph nodes)组及部分101组的清扫。为探讨食管癌经胸腔镜下行双侧颈部淋巴结清扫的范围及周围解剖标志，笔者选取常规经胸腔镜下行双侧颈部淋巴结清扫的患者，于清扫上界处予金属钛夹标记清扫的最高位点，并记录其周围解剖标志，术后行颈部CT检查以协助判断清扫高度。

手术操作

静吸复合麻醉下，行单腔气管插管，手术体位取左侧135°角侧俯卧位。取右腋后线第7肋间做一个1 cm观察孔，建立人工气胸，压力6～8cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。胸腔镜下探查后进一步取右肩胛下角线第7肋间作0.5 cm、第9肋间作0.5 cm，右腋中线第4肋间作1.0 cm切口为操作孔。以单极电钩打开纵隔胸膜，暴露食管床，以超声刀或电钩游离中段及下段食管，较粗的固有动脉用超声刀处理。充分游离中下段食管后，以4个Hemolok夹闭奇静脉弓后用超声刀离断。在右迷走神经与右锁骨下动脉交界处找到右喉返神经，沿右侧喉返神经向上进行精细解剖至右侧甲状腺下动脉水平以上，裸化神经后块状切除淋巴结。使用防损伤倒钩针经肩胛骨内侧缘第五肋间下缘穿入，用7号丝线对食管进行悬吊，逐步游离上段食管，分别向前后游离食管至气管食管旁沟，深部充分显露气管左侧壁，仔细辨别左喉返神经，沿神经翻滚清扫淋巴结，清扫高度至左侧101组水平。上端继续游离至颈根部，并完整游离食管，清扫隆突下、肺门等其他胸部淋巴结。彻底止血，冲洗，膨胀肺检查气管膜部无明显漏气后，于观察孔放置28号胸腔引流管一根，肩胛下角线第7肋间放置艾贝尔引流管一根(广东百合医疗科技股份有限公司生产，导管8Fr-20 cm，导引芯035 inch。)。

改平卧位行腹腔镜操作，解剖游离胃左动脉，以血管夹双重闭合并离断，离断胃大网膜，保留网膜右动脉弓，离断胃短、胃后血管，充分游离胃，以爱惜龙蓝钉成形管状胃。取近端空肠行空肠造瘘并将造瘘管固定于左下腹。

取左颈部胸锁乳突肌内侧缘切口长度约5 cm，提拉管状胃沿食管床或胸骨后至颈部，以吻合器于左颈部行食管胃端侧吻合，吻合钉闭合端侧吻合口。

结 果

胸腔镜视野下：双侧颈部喉返神经旁淋巴结清扫上界均可见双侧甲状腺下动脉随心跳搏动，清扫的上界、边界及下界均未见明显淋巴结残留(图1)。颈部视野下：双侧颈部术野均可见双侧钛夹，双侧颈部甲状腺下动脉下方喉返神经旁未见淋巴结，双侧钛夹毗邻同侧甲状腺中点位置(图2)。术后颈胸部CT平扫提示双侧钛夹位于环状软骨下方平均1.5 cm处，胸骨上切迹上方平均3.7 cm(图3)。

讨 论

虽然本文将甲状腺下动脉作为清扫高度的辅助标志，但甲状腺下动脉存在多级分支。喉返神经或其分支走行于甲状腺下动脉主干及一级分支之前、之后及位于一级分支之间的比例分别为26.9%、33.3%和39.7%。其中左侧以喉返神经走行于动脉主干及一级分支后方多见42.9%，右侧以喉返神经走行于动脉前、后支之间多见44.2%[3]。喉返神经与甲状腺下动脉及一级分支的解剖关系复杂，不同个体、性别，甚至种族间均存在明显差异[4-5]。甲状腺下动脉常发自甲状颈干，其与滋养甲状腺的高度不同，故以甲状腺下动脉的主干及一级分支与喉返神经的交叉点作为判断清扫高度的标志。

Shiozaki等[6]研究认为喉返神经旁淋巴结转移可作为三野淋巴结清扫的参考标准。对于早期的食管癌患者，在扩大二野淋巴结基础上，是否可在胸腔镜下进一步扩大清扫范围，即清扫颈部的喉返神经旁及气管旁淋巴结，介于二野与三野之间的2.5野。有些学者[7]将其定义为“二野加的淋巴结清扫”(“2+”)，推荐胸中下段食管采用二野加的淋巴结清扫(Mckeown术式)，清扫范围即胸腹两野加双颈内侧，包含了胸段食管癌转移率高的颈胸交界处及胸腹交界处，右侧颈内侧由胸腔镜下进行清扫，但左侧颈内侧淋巴结经颈部切口清扫。

101组即颈段食管旁淋巴结，包括喉返神经旁及气管旁淋巴结，外侧边界为颈动脉鞘内侧界，106rec组即纵隔内喉返神经旁淋巴结,其上界即锁骨下动脉的起始端与胸骨上切迹的连线，下界即两侧神经分别绕主动脉弓及右侧锁骨下动脉的尾部边界[8- 9]。由于颈部狭小的操作空间及相对复杂的解剖结构，腔镜下清扫101组较为困难。临床工作中发现，在胸腔镜下沿喉返神经进行精细解剖，往往清扫高度均高于胸廓入口。该手术方式重点在于体位的选择、食管的悬吊以及喉返神经的裸化，前两者有利于重要结构的暴露。患者均采用左侧俯卧位，肺前倾，容易显露后纵隔；且食管悬吊后，左上纵隔解剖关系清晰，左喉返神经随食管悬吊提起，再松解神经与食管间结缔组织，沿神经主干进行神经裸化，降低了损伤神经的机会。同时，气管柔软，容易牵拉，采用单腔气管插管+人工气胸，有利于气管左侧壁及弓下的组织结构的显露。

图1 胸腔镜视野下双侧甲状腺下动脉与喉返神经毗邻关系

图2 颈部直视下最高位点钛夹与双侧喉返神经的毗邻关系

目前对于早期食管癌的病人，胸腔镜下可常规清扫至101组水平，清扫时对淋巴结链组织的抓持和下拉也相应增加了清扫的高度，相比直接切开颈部后进行101组的清扫，前者101组区域暴露后淋巴结明显减少。

虽然沿着双侧喉返神经进行精细解剖，但早期行该术式的患者常出现声音嘶哑，除了肿瘤局部晚期、淋巴结转移等因素外，能量器械的使用也是损伤的一部分原因。早期部分病例中，喉返神经主干保护良好，仍然出现声音嘶哑，早期主要以电钩为主进行喉返神经的裸化，特别在对于神经分支的离断时，其额外电流常灼伤喉返主干。处理神经分支的方式由单极电钩、剪刀逐渐向超声刀进行演变，声音嘶哑的发生率也逐渐下降。

综上所述，经胸腔镜下可完成双侧甲状腺下动脉以下101组喉返神经旁淋巴结的清扫，特别在侧俯卧位及食管悬吊后，左上纵隔暴露良好，对于左侧喉返神经淋巴结链的清扫也较为安全。这样改良的淋巴结清扫方式，与常规三野淋巴结清扫的术后生存有无差别，仍需要更多的证据支持。