微刺激促排卵在卵巢低反应不孕患者中的应用

莫莉菁，付伟平，朱琴，王丽萍

(嘉兴市妇幼保健院生殖医学中心，嘉兴 314000)

随着辅助生殖技术的发展，超促排卵的方案越来越多样化，临床医师所要解决的关键问题是能否在获得优质卵母细胞和胚胎的同时，避免一系列并发症的发生，选择对患者最便捷、最经济的促排卵方案。近年来，微刺激促排卵方案因其“用药轻微、安全、高效”的特点，应用越来越广泛[1-2]。本研究对行微刺激促排卵方案的患者，与其自身一年内行其他常规方案促排卵周期的临床及实验室资料进行回顾性分析。探讨灵活多样的微刺激促排卵方案与其他常规促排卵方案在不同卵巢低反应(POR)患者行IVF/ICSI-ET中的临床应用价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2016年1月至2017年12月在嘉兴市妇幼保健院生殖中心行IVF/ICSI-ET治疗，1年内分别行微刺激方案及其他常规方案促排卵的患者，对前后两个治疗周期进行自身对照研究分析。根据患者不同情况分为两组：预期POR组，共70例；纳入标准：(1)年龄≥40岁或者有POR其他危险因素；(2)既往POR史：常规刺激获卵数<5个；(3)一个异常卵巢储备试验结果[基础窦卵泡数(AFC)<5～7个或抗苗勒管激素(AMH)0.5～1.1 ng/ml]，以上3条至少符合2条。未预期POR组，共32例；纳入标准：(1)年龄<40岁且AMH≥1.1 ng/ml，双侧卵巢AFC>7个；(2)前次周期采用其他常规方案促排结局不佳(未获卵或无可利用胚胎)后改行微刺激方案。并根据不同的促排卵方案进行亚组分析。

二、研究方法

1.灵活微刺激方案：于月经第2～3天起予口服枸橼酸氯米芬片(CC，广州康和药业) 50 mg/d或芳香化酶抑制剂(LE，江苏恒瑞药业) 2.5 mg/d直至HCG日，月经第5天起加用尿促性腺激素(HMG，广州丽珠制药)肌肉注射。当LH>10 U/L时，加用西曲瑞克(思则凯，皮尔法伯制药，法国)皮下注射，0.25 mg/d，直至HCG注射日。

2.其他常规促排卵方案：(1)长效长方案：前1月经周期第3天注射长效促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a，雪兰诺，瑞士)3.75 mg，GnRH-a降调后28～40 d，根据激素值及窦卵泡直径大小予促性腺激素(Gn)启动。(2)短效长方案：从前 1 个月经周期的黄体中期或月经第3天开始注射短效GnRH-a(曲普瑞林，雪兰诺，瑞士)0.1 mg/d，降调节 14 d，降调满意后GnRH-a剂量减半，同时予Gn启动。(3)短方案：从月经第2日开始注射曲普瑞林0.1 mg/d至HCG日，月经第3天起予Gn启动。(4)拮抗剂方案：月经第3天起予Gn启动，B超监测主导卵泡直径达到14 mm时予思则凯0.25 mg/d皮下注射至HCG日。

3.取卵及授精：(1)微刺激方案：当至少1个卵泡直径≥18 mm且每个成熟卵泡血中雌二醇(E2)值达到732 pmol/L时，予肌肉注射HCG 10 000 U(广州丽珠制药)，36 h后取卵。(2)其他方案：当有2～3个卵泡直径≥16 mm时当晚皮下注射重组人绒促性素针(广州丽珠制药)250 μg，36 h后取卵。取卵后根据精子情况或既往受精情况采用常规IVF或ICSI授精。

4.检测指标：比较每例患者前后两次促排卵周期促排卵结局情况(Gn天数，Gn总量，HCG日E2水平，获卵数，MⅡ卵数，2PN数，可利用胚胎数，优胚数，正常受精率，可利用胚胎率，优胚率)。统计微刺激周期在注射HCG日之前出现血LH>10 U/L的患者，将出现LH>10 U/L的患者与LH<10 U/L的患者进行比较(获卵数，MⅡ卵数，2PN数，优胚数，MⅡ卵率、正常受精率以及优胚率)。优质胚胎标准：体外培养胚胎3 d，根据胚胎卵裂球数目、形态、大小是否均匀及有无碎片进行胚胎质量评估，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级胚胎，其中6细胞及以上的Ⅰ、Ⅱ级胚胎为优质胚胎。

三、统计学方法

结 果

一、研究对象基本情况比较

纳入的70例预期POR组患者平均年龄(35.91±5.32)岁、不孕年限(5.09±4.98)年、体重指数(BMI)(21.80±3.10)kg/m2、基础FSH (8.19±3.26)U/L，AFC(5.46±2.41)个，AMH(0.81±0.55)ng/ml。纳入的32例未预期POR组患者平均年龄(30.9±4.07)岁、不孕年限(3.22±2.52)年、BMI(21.48±2.76)kg/m2、基础FSH(6.54±1.77)U/L，AFC(8.75±3.48)个，AMH(2.28±1.38)ng/ml。

二、两次促排卵周期结局比较

1.预期POR组：纳入患者均先行常规促排卵方案(14例长效长方案，1例短效长方案，18例短方案，37例拮抗剂方案)，第2周期进行灵活微刺激方案。70例患者共140个周期，常规周期中有5例患者取消周期(2例卵泡发育慢、1例出现小卵泡黄素化，1例E2水平下降，1例早发LH峰排卵)。微刺激周期中1例患者出现早发LH峰排卵而取消周期。最终有64例患者的前后两个治疗周期均进行取卵，其中5例未获卵(1例微刺激周期，4例常规促排周期)，59例患者前后两个治疗周期均有获卵。

微刺激与其他常规促排卵周期比较，Gn天数、Gn总量降低，而MⅡ卵率、正常受精率显著升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；两个周期的HCG日E2水平、获卵数、MⅡ卵数、2PN数、优胚数、可利用胚胎数以及优胚率、可利用胚胎率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 预期POR组两次促排卵周期结局比较[(-±s)，%]

注：与常规促排卵周期比较，*P<0.05

预期POR组的70个微刺激周期中，有10个周期在注射HCG日之前出现血LH>10 U/L。LH>10 U/L周期与LH<10 U/L周期相比，获卵数、MⅡ卵数、2PN数、优胚数，MⅡ卵率、正常受精率以及优胚率，差异均无统计学意义(P>0.05)(表2)。

2.未预期POR组：纳入患者中有7例患者前次周期常规方案促排结局不佳(未获卵或无可利用胚胎)均先行灵活微刺激方案，第2周期再进行常规促排卵方案(2例长效长方案，5例短效长方案)。其余25例患者均先行常规促排卵方案(5例长效长方案，7例短效长方案，5例短方案，8例拮抗剂方案)，第2周期进行灵活微刺激方案。32例患者共64个周期，无取消周期，均有获卵。

微刺激与其他常规促排卵周期比较，Gn天数、Gn总量显著降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组HCG日E2水平、获卵数、MⅡ卵数、2PN数、优胚数、可利用胚胎数以及MⅡ卵率、正常受精率、优胚率、可利用胚胎率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(表3)。

未预期POR组32个微刺激周期中，有5个周期在注射HCG日之前出现血LH>10 U/L。LH>10 U/L组与LH<10 U/L组相比，获卵数、MⅡ卵数、2PN数、优胚数，MⅡ卵率、正常受精率以及优胚率，差异均无统计学意义(P>0.05)(表4)。

表2 预期POR组微刺激周期中注射HCG日前不同LH水平患者的促排卵结局比较 [(-±s)，%]

表3 未预期POR组两次促排卵周期结局比较[(-±s)，%]

注：与常规促排卵周期比较，*P<0.05

表4 未预期POR组微刺激周期中注射HCG日前不同LH水平患者的促排卵结局比较 [(-±s)，%]

讨 论

微刺激方案是指不进行垂体降调节，直接采用CC、LE或联合Gn，抑制雌激素负反馈，促进下丘脑释放FSH及LH，减少外源性Gn的用量，促进卵泡生长及卵母细胞成熟，继而行IVF/ICSI-ET的一种促排卵方案。有研究指出，卵巢刺激可能会影响胚胎的非整倍体率，减少药物的干预时间及剂量可以使卵泡更好地经过自然选择，获得高质量的卵母细胞，因此认为微刺激可以降低非整倍体的卵母细胞比例[3]。所以，对卵巢轻微刺激的微刺激方案，因其“安全、高效、少干扰”的特点，开始受到越来越多学者的关注。

在超促排卵前，结合患者的年龄、AMH、卵巢基础卵泡数以及既往超促排卵史，可以发现和诊断POR。POR是卵巢老龄化和卵巢储备降低的早期征象。微刺激经常被用于POR患者，它能够成功的基本理念就是，温和的卵巢刺激只会使含有更优质卵母细胞、更健康的卵泡被刺激后发育[4]。一项随机对照研究(RCT)发现尽管常规IVF获得的胚胎数是微刺激IVF的两倍，但两组获得的整倍体胚胎数并无明显差异[5]。另有研究指出，在卵巢储备功能减退(DOR)患者中，CC+Gn方案的平均获卵数与高剂量刺激方案相似[6]。曹蓓等[7]对高龄POR妇女进行常规促排卵方案和微刺激方案比较，发现微刺激方案不仅获得了更多的可利用胚胎数和优胚数，正常受精率也明显提高。本研究也得出类似结果，在预期的POR患者中，微刺激方案能够在获得与常规促排卵周期相似的卵母细胞数目的同时，提高MⅡ卵率，且使得正常受精率提高，这提示微刺激方案能获得相对质量更好的卵母细胞。有研究认为微刺激方案能够影响胚胎的非整倍体率，在减少药物干预时间和剂量的基础上，促进卵泡更好的通过自然选择而获得高质量卵母细胞。此外，该刺激方式更为温和，不仅能减轻患者痛苦，而且也降低了患者承担的医疗费用，从而提高患者临床治疗依从性[8]。Lazer等[9]的回顾性研究发现相比高剂量Gn的拮抗剂方案，LE加低剂量Gn方案可以使DOR患者获得更高的活产率。一个在DOR患者中的大型RCT指出，与大剂量Gn的GnRH-a方案相比，连续的CC+Gn方案在显著减少治疗费用的同时并不影响妊娠率[10]。在我们的研究中，未涉及到种植率、临床妊娠率及活产率，这些数据需要进一步大规模的RCT来证实。

对年轻、卵巢储备功能正常的患者在实施辅助生殖助孕治疗时，应个体化决定是否使用微刺激方案。有研究指出，年轻、卵巢反应好的患者在行IVF时，微刺激方案和FSH小起始剂量的长方案相比，两组的获卵数、受精率、优胚数、种植率、妊娠率和累积的“新鲜加冷冻”的胚胎移植成功率是相似的，但微刺激方案的总FSH使用剂量和E2峰值要更低[11]。同样地，越来越多的证据表明和DOR患者一样，卵巢储备功能正常的患者采用微刺激方案不会影响活产率。Baker等[12]对于美国辅助生殖技术数据库的658 519例新鲜IVF周期的分析研究指出，对所有年龄段的患者来说，不论获卵数的多少或者患者预后的好坏，Gn的剂量和活产率之间都是相反的关系，即随着FSH使用剂量的增加活产率显著降低。而微刺激方案可以帮助卵巢功能正常的患者在短时间内获得妊娠，平均获得妊娠的时间是2.4个月，累积活产率达到70%[13]。本研究中，未预期POR组患者均是年轻且卵巢储备功能正常，但前次周期采用其他常规方案促排结局不佳后改行微刺激。本研究结果显示，对于这些未预期的POR患者，微刺激方案的HCG日E2水平、获卵数、MⅡ卵数、2PN数、优胚数、可利用胚胎数以及MⅡ卵率、正常受精率、优胚率、可利用胚胎率，与其他常规方案相比没有显著差异(P>0.05)。提示微刺激方案并不能显著改善卵巢储备功能正常但获卵少、受精率低、胚胎质量不佳患者的IVF/ICSI-ET的预后结局。对于卵巢刺激的一次偶发POR可能是偶然事件，如果增加FSH/HMG起始剂量或者再次采用相同的刺激方案也可能不会发生POR。但是不管是在预期的POR组还是在未预期的POR组，微刺激方案的Gn干预时间和剂量均显著降低。微刺激Gn用量的减少，可以在减少患者痛苦的同时减轻患者的经济负担，从而提高患者的临床依从性，进行重复周期来缩短获得妊娠的时间。

微刺激促排卵期间，由于垂体功能未被抑制，血清LH水平接近于生理状态，卵泡发育过程中长期暴露于高LH浓度时，可能会抑制颗粒细胞增殖，诱导未成熟卵泡闭锁及早发的卵泡黄素化，使卵母细胞和胚胎质量受损。但本研究结果显示，在高LH水平下，并没有影响卵母细胞的正常发育及胚胎的质量，患者仍有满意的MⅡ卵率、正常受精率及优胚率。

微刺激方案的另一缺点可能是具有更高的周期取消率，主要是因为低反应和提前排卵。持续使用CC到HCG日可以抑制LH峰而防止早排卵[14]，也可以适时应用拮抗剂抑制提前升高的LH峰，减少提前排卵的机会。Matsaseng等[15]的研究报道，在卵巢储备功能正常的患者中微刺激IVF比常规IVF具有更高的周期取消率。但是，也有另外一些在卵巢储备功能正常患者中的RCTs研究，并未发现微刺激IVF的周期取消率比常规IVF高[16-17]。最近，大部分在DOR患者中的RCTs发现，微刺激IVF和常规IVF的周期取消率相似[9-10，18-19]。本研究中，微刺激方案预期的POR组中，只有1例取消周期，在未预期的POR组中，无取消周期。

综上所述，本研究结果再次证明了微刺激方案对于预期的POR患者具有一定的优势，可以获得较高的MⅡ卵率和正常受精率。而对于卵巢储备功能正常但前次其他常规方案促排结局不佳的患者，微刺激方案可以减少Gn的天数和剂量，但并不能改善其助孕结局。