一例SRY阳性46，XX男性性反转综合征病例报告

马会平，梁悦，王庆鹏，董树林，刘丽英，孙晓，郭帅帅*

(1.沈阳市妇婴医院生殖中心，沈阳 110011；2.辽宁省计划生育科学研究院临床检验中心，沈阳 110031)

男性性反转综合征(sex reversal syndrome，SRS)是一种罕见的性别决定和分化异常疾病，大部分患者多在育龄期因无精症、不育症就诊。本中心收治1例46，XX男性SRS患者，现就其临床表现、影像学及遗传分子生物学检测结合文献报道进行总结如下。

患者，社会性别男，32岁，夫妇双方因“婚后未避孕同居4年未孕”来我中心就诊。自述婚后性生活正常(2～3次/周)，无异常射精，曾因无精子症就诊多家医院，现因生育要求，来我中心寻求助孕治疗。体格检查：身高170 cm，体重60 kg，皮肤光洁，胡须稀少，有喉结，阴毛稀少，胸部对称，无明显增大。生殖系统检查：阴毛呈男性分布，外生殖器为男性表现，阴茎长度10.1 cm。触诊睾丸小，附睾质地异常。精液常规检查：精液量2.1 ml，pH值7.1，质地稀薄，常规镜检及离心后精液沉淀涂片镜检均未见精子。男科超声检查：前列腺轮廓清晰，包膜光滑，大小3.7 cm×2.8 cm×2.4 cm，实质回声不均匀，内见一囊性回声，大小0.88 cm×0.77 cm；精囊腺轮廓清晰，右侧大小2.4 cm×1.3 cm，左侧大小2.9 cm×1.2 cm，实质回声不均匀，内壁毛糙；睾丸右侧大小1.7 cm×0.9 cm，左侧大小1.8 cm×1.0 cm，被膜光整，实质回声均匀；附睾右侧附睾头大小1.0 cm×0.7 cm×0.28 cm，附睾尾大小0.5 cm×0.7 cm；左侧附睾头大小0.9 cm×0.6 cm×0.2 cm，附睾尾大小0.4 cm×0.6 cm；实质回声不均匀。激素检测显示FSH 21.88 U/L、LH 12.89 U/L、睾酮7.39 nmol/L、雌二醇141.6 pmol/L。Y染色体微缺失检测：Y染色体性别决定基因(sex-determining region Y gene，SRY基因)阳性，Y染色体无精子症因子(azoospermia factor，AZF)区域缺失：AZFa、AZFb和AZFc均阴性(图1)。外周血染色体核型示46，XX(图2)。家族史：患者为独生子女，否认家族遗传病史及三代以内近亲结婚。

SRY曲线显示SRY基因阳性，AZFa、b、c显示Y染色体AZFa区、AZFb区、AZFc区均阴性图1 患者静脉血Y染色体微缺失检查(Real-time PCR法)

核型分析(G显带)显示患者核型为46，XX图2 患者外周血染色体核型分析

讨论SRS是性分化异常中的一种重要类型，主要表现为患者染色体核型与性腺性别不相符，临床分型包括46，XX男性性反转和46，XY女性性反转两类。自Delachapelle等[1]报道了世界首例46，XX男性性反转病例后，该病引起了遗传和生殖领域广大学者的兴趣。该病发病率极低，国际上报道的例数也仅仅数百例[2]。

目前，人类性别的决定因素尚未完全阐明。1990年Sinclair等[3]发现位于Y染色体Yp11.32的SRY基因为睾丸决定因子(testis-determining factor，TDF)，该基因编码的蛋白质在人类性别决定中发挥着重要作用，可以引导原始性腺发育成熟为睾丸，在性别决定过程中起到关键作用[4-5]。以SRY基因为主导的多个基因共同参与的有序调控中任何一个环节出现问题，都有可能造成性别的发育异常[6]。

根据SRY基因的存在与否，将46，XX男性SRS又分为两类：SRY阳性性反转和SRY阴性性反转。据文献报道，90%左右的46，XX男性基因组中含有SRY基因，发生机制通常是由于父源生殖细胞在第一次减数分裂时，Y染色体与X染色体发生不平衡交换，使带有SRY基因的Y染色体片段易位到X染色体上，产生了包含SRY基因的X型精子，与正常卵母细胞结合，从而产生异常受精卵，最终导致患者表型为男性，而染色体核型却为女性[7]。

46，XX SRS患者通常为男性表型，在青春期后出现性腺机能减退、男子女性型乳房和不育症时被诊断出来[8]。本中心该病例正是因不育症来我中心诊治时，通过激素检测、超声检查、Y染色体微缺失检测及外周血染色体核型分析确诊。SRY阳性的46，XX SRS患者无精子归因于Y染色体AZF区域的缺失，尤其是AZFa、AZFb、AZFc的缺失[9]。由于患者睾丸发育差，睾酮水平均显著降低，FSH及LH呈现反馈性显著升高，提示生精重度抑制及性腺功能低下。临床上接诊这类患者时，应与克氏征、真两性畸形等进行鉴别诊断[10]。

46，XX男性性反转患者的治疗多以对症治疗为主。为了维持男性性征需雄激素替代疗法，这需要内分泌科医生定期随访，通过前列腺大小、激素水平和前列腺特异抗原等监测治疗效果；根据患者个人情况和意愿进行性器官整形矫正等。有学者报道，46，XX男性性反转患者有发生自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮)的倾向，如果出现隐性症状或体征，免疫科医生在诊断时应该有较低的诊断阈值[11]。男性46，XX SRS患者的生育选择有限，目前唯一可行的选择是供精人工授精[12]，如本例患者夫妇采取供精的助孕手段已成功妊娠。采用供精助孕虽具有良好的成功率，但在心理上难以接受，生殖医生应该与心理学家密切联系，对患者进行长期随访[13]。

有研究报道，不育男性的染色体异常率比正常男性高8～10倍[14]，所以对严重无精子症、少弱精子症和生长发育异常患者进行染色体核型分析在本病诊断中具有重要的临床意义。通过对此46，XX 男性性反转罕见病历的报道，建议对所有患有无精子症的个体进行常规细胞遗传学分析，因为正常的男性表型并不意味其核型一定是46，XY。另外有学者认为，产前诊断对预防46，XX 男性性反转患儿的出生有一定的意义[15]。