高孕激素状态下促排卵方案中胚胎质量影响因素分析

赵雪含，吴庚香，杨菁

(武汉大学人民医院生殖医学中心，湖北省辅助生殖与胚胎发育医学研究中心，武汉 430060)

控制性促排卵(COH)是体外受精-胚胎移植(IVF-ET)的关键步骤，自促性腺激素类似物引入临床应用以来，内源性促性腺激素(Gn)释放得到有效控制，促排卵治疗效率明显升高[1]，但仍有部分卵巢储备功能下降(DOR)的患者面临传统促排卵方案卵巢反应差，早发LH峰增多，获得优质卵母细胞与胚胎较少，难以获得理想妊娠结局的困境[2]。

近年来胚胎冷冻技术不断成熟，冻融胚胎复苏率明显提高，卵泡期高孕激素状态下促排卵(PPOS)配合全胚冷冻作为一种新兴方案，在国内得到广泛应用。多篇文献报道PPOS方案能够有效抑制早发LH峰[3-4]，提高DOR患者的优质胚胎率[4-6]，改善多次移植失败患者的卵母细胞与胚胎质量[7]，能够有效改善妊娠结局，可作为DOR患者或胚胎质量不佳患者理想的促排卵方案选择之一。然而，作为一种新的促排卵方案，其胚胎质量的影响因素仍有待研究。因此，本研究回顾性分析我院行PPOS方案患者的临床资料，分析影响胚胎数量与质量的主要因素，为此方案进一步的临床应用提供一定参考。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2016年6月至2017年6月于武汉大学人民医院生殖医学中心就诊，因卵巢功能减退或既往常规IVF促排卵方案胚胎质量不佳而行PPOS方案促排卵助孕治疗患者(共636例)的临床资料。纳入标准：符合DOR诊断标准，即满足以下任意2条即符合DOR诊断：(1)基础FSH(bFSH)≥10 U/L或bFSH/bLH>3.6；(2)年龄>35岁；(3)自然周期下双侧卵巢中基础窦卵泡计数(AFC)共≤5个。排除标准：(1)夫妻双方任意一方染色体异常；(2)甲状腺功能异常等内分泌系统异常疾病。

纳入患者中有22例患者因未获卵而取消周期。剩余的614例患者根据其卵裂期优胚数目不同分为以下4组：0个组、1～2个组、3～4个组、≥5个组。

二、治疗方案

1. PPOS：月经周期第2天行阴道B超检查及基础性激素水平检测评估患者卵巢的基本情况，当日起每日口服醋酸甲羟孕酮(MPA，安宫黄体酮，浙江仙琚制药)10 mg/d直至HCG日，同时每日肌肉注射尿促性素(HMG，乐宝得，珠海丽珠医药)150～300 U/d，每2～4 d行阴道超声及性激素水平检查评估卵泡发育情况，根据患者年龄、体重指数(BMI)、AFC及卵巢反应情况调整Gn使用剂量。当1个卵泡直径≥20 mm或3个卵泡直径≥17 mm时，肌肉注射人绒毛膜促性腺激素(HCG，珠海丽珠医药)10 000 U扳机。

2. 取卵、IVF与胚胎观察：使用HCG扳机后34～36 h后在阴道超声引导下取卵，依次抽取直径大于10 mm的卵泡。根据男方精液情况、既往周期受精情况选择IVF或ICSI方式人工授精。取卵后18 h评估受精情况，取卵后48 h、72 h评估胚胎情况。根据胚胎卵裂球大小、形态、碎片比例将胚胎分为4级：I级，胚胎卵裂球大小均匀，形态规则且胞质清晰，无碎片或碎片比例小于10%；Ⅱ级，胚胎卵裂球大小不等，形态欠规则，碎片比例10%～26%；Ⅲ级，胚胎卵裂球大小不均等，碎片比例26%～50%；Ⅳ级，胚胎卵裂球大小严重不均匀，碎片比例大于50%。取卵后72 h形态评级为I级或Ⅱ级胚胎，提示胚胎质量良好，定义为优质胚胎；评级为Ⅲ级以上胚胎为可移植胚胎[8]。PPOS方案患者体内高孕激素影响子宫内膜容受性，故取卵后72 h将所有可移植胚胎冻存，待日后行冻胚移植。

3. 观察指标：收集患者的临床资料，包括患者年龄、不孕年限、BMI、既往IVF周期数、bFSH、bLH、bE2、AFC、Gn使用天数与总Gn使用量、HCG日E2水平、HCG日直径>14 mm卵泡数目、获卵数、2PN受精数、2PN受精率、2PN卵裂数、优胚数等。

三、统计方法

结 果

一、入组患者的一般情况与促排卵结局比较

本研究共纳入614例患者，其中0个优胚组159例、1～2个组293例、3～4个组111例、≥5个组51例。4组患者的一般情况中年龄、BMI、既往IVF周期数、bLH、bE2组间比较无统计学差异(P>0.05)，而不孕年限、bFSH、AFC在4组患者间比较存在显著性差异(P<0.05)(表1)。

各组患者促排卵情况比较发现，Gn使用天数与总Gn使用量各组间比较无显著性差异(P>0.05)，HCG日E2、HCG日≥14 mm卵泡数、获卵数、2PN受精数、2PN受精率、2PN卵裂数4组患者间比较均有显著性差异(P<0.05)；优胚数≥5个组的HCG日≥14 mm卵泡数、获卵数、2PN受精数及2PN卵裂数显著高于其他各组(P<0.05)(表2)。

表1 四组患者一般情况比较(-±s)

注：4组间比较，*P<0.05；与优胚数0个组比较，aP<0.05；与优胚数1～2个组比较，bP<0.05；与优胚数3～4个组比较，cP<0.05

表2 四组患者促排卵情况比较(-±s)

注：4组间比较，*P<0.05；4组间两两比较，#P<0.05；与优胚数0个组比较，aP<0.05；与优胚数1～2个组比较，bP<0.05

二、优胚数影响因素分析

将上述一般情况与促排卵结局中有统计学差异的指标：不孕年限、bFSH、AFC、HCG日E2、≥14 mm卵泡数、获卵数、2PN受精数、2PN卵裂数纳入线性回归分析。结果发现，PPOS方案中患者优胚数与获卵数、AFC、HCG日E2、2PN卵裂数呈显著线性相关(P<0.001)，是最好的回归模型。表3为这一模型的偏回归系数、标准化偏回归系数及对应检验值。

表3 胚胎影响因素线性回归分析

注：*P<0.05

讨 论

随着辅助生殖技术快速发展，IVF-ET已逐渐被大众接受并成为治疗不孕症患者的主要手段之一。COH作为IVF的重要组成部分，其效果与患者卵巢储备功能、卵巢反应性密切相关，获得优质卵母细胞与胚胎的数量将直接影响患者受孕机率。近年来女性生育年龄不断推后，二胎政策全面开放，在接受IVF治疗的不孕女性中DOR的比例明显升高。DOR患者卵巢内卵泡数目减少伴卵母细胞质量下降，促排卵过程中表现为对Gn反应差，卵母细胞与胚胎数目减少、质量下降，早发LH峰增多，周期取消率升高等[9]。然而，现有治疗仅能够延缓此类患者卵巢衰竭的速度，暂无有效逆转其卵巢功能的手段，因此保留患者残存卵巢功能，尽早帮助其获得妊娠显得尤为重要。

在胚胎冷冻与冻融胚胎移植(FET)技术日益成熟的背景下，Kuang等[10]首次报道黄体期应用HMG与来曲唑促排卵能有效减少早发LH峰，帮助卵巢功能正常患者获得临床妊娠。在此基础上他们进一步提出卵泡早期持续给予孕激素联合HMG注射的PPOS方案[3]，在保证卵母细胞、胚胎质量不受影响的同时，这一方案能够减少给药时间，减轻患者经济负担，快速得到了广泛的临床应用[11]。多个临床研究发现，PPOS方案较克罗米芬微刺激方案能够有效抑制早发LH峰，增加DOR患者的优胚率[6，12]，帮助患者获得临床妊娠，而较拮抗剂方案相比，PPOS方案优胚率亦有提升[12]。也有学者对既往长方案移植失败患者再次应用PPOS方案的临床数据进行分析，发现虽然卵母细胞与胚胎数量减少，但通过FET可帮助患者获得临床妊娠[7]。因此，现今观点认为PPOS方案可能对卵母细胞与胚胎质量有所改善，尤其对DOR患者或常规IVF方案妊娠结局不佳患者具有更大的潜在价值。

FSH水平检测方便，且特异性高，临床中该指标常与年龄、AFC、抗苗勒管激素(AMH)等其他指标联合用于患者卵巢储备功能的预测[13]。既往研究显示FSH是体现卵泡数量的重要指标[14-15]，对胚胎质量影响能力有限[16]，其水平升高预示患者卵泡数量减少。而年龄则是预判患者卵巢功能、预测卵巢反应性的又一重要因素，高龄往往预示卵泡数量下降伴有卵母细胞质量的下降[17]。本研究中根据患者获得优胚数不同进行分组，结果分析发现，4组患者间年龄无显著性差异(P>0.05)，而优胚数较少的患者AFC显著降低，bFSH水平显著升高(P<0.01)，我们推测PPOS方案中优胚数减少主要源于患者卵泡数量的减少。同时我们观察到优胚数较少组别中患者AFC减少，HCG日E2水平降低，HCG日≥14 mm卵泡数与获卵数减少(P<0.001)，这些改变均提示优胚数与患者卵泡数目减少直接相关。通常学者认为不孕年限长的患者卵母细胞与精子结合障碍更为严重[18]，本研究中优胚数较少的患者不孕年限显著增长(P<0.05)，进一步比较4组患者受精率发现优胚数较少组患者的卵母细胞受精率显著下降(P<0.05)，因此，推测优胚数减少与卵母细胞受精能力的降低也存在一定关联。

最后我们通过逐步回归分析发现，优胚数与获卵数、AFC、HCG日E2、2PN卵裂数呈显著线性相关(P<0.001)，其中2PN卵裂数与优胚数相关程度最大。尽管近年来许多学者认为PPOS方案能够明显改善患者IVF的妊娠结局，但本研究结果发现患者优胚数仍旧与患者卵泡数、获卵数、受精数密切相关，因此DOR仍是制约患者获得优质胚胎和理想妊娠结局的根本影响因素。

但因为本研究为回顾性分析研究，样本量不大，分析结果可能存在一定偏差，因此需要大样本、多中心、前瞻性随机对照研究，进一步完成对PPOS方案胚胎影响因素的分析。同时，在资料整理过程中发现，PPOS进入临床应用较晚，且本研究中多数DOR患者可能需经多个周期积攒胚胎，因此优胚数较少患者大多尚未完成移植，因此本研究中缺少妊娠相关情况分析。我们将在接下来的研究中继续追踪随访，完成后续妊娠情况统计。

综上所述，尽管以往研究发现PPOS方案能够改善患者的促排卵效果，可作为DOR患者有效的促排卵方案，但PPOS方案中卵巢储备功能仍是影响其获得优质胚胎的最重要的影响因素。因此，及时帮助患者在卵巢衰竭前的有限周期中获取胚胎，及时挽救患者生育力仍是生殖领域研究的重点之一。