腹膜外隧道式结肠造口的观察及护理对策

云红 周志祥 周海涛 梁建伟

低位直肠癌保肛手术成功率越来越高，但仍有部分患者需要行腹会阴联合切除术［1］，该种手术需要做腹壁乙状结肠造口。有文献报道经腹膜外隧道乙状结肠造口与腹膜内乙状结肠造口相比有诸多优势：不会发生造口段切口疝、有效防止术后造口段结肠回缩或脱垂、减少排便次数，可建立新的排便反射、减少肠梗阻的发生等［2-4］。关于两种肠造口方式的患者在护理方法上的区别，文献报道较少。通过对中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科2015年10月至2017年9月间共205例腹腔镜辅助腹会阴联合切除术不同的结肠造口方式患者进行为期一年的观察并给予相应护理指导，分析不同结肠造口方式患者在肠道功能、肠造口并发症、排便功能及肠造口护理方法方面的不同及护理对策。现将腹膜外隧道式结肠造口护理的特殊性报告如下。

资料与方法

一、一般资料

采用便利抽样法，选取2015年10月至2017年9月中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科收治的行腹腔镜腹会阴联合切除术的205例低位直肠癌患者为研究对象，按照造口手术方式的不同分为治疗组和对照组。腹膜外隧道式结肠造口患者为治疗组共100例；常规的腹膜内结肠造口患者为对照组共105例。所有患者均签署知情同意书并报院伦理委员会批准。纳入标准：年龄18～75岁，性别不限；术前卡氏评分≥70；术前经过造口治疗师定位；术前无肠梗阻的患者。排除标准：术后一年内出现复发或转移的患者；围手术期出现与肠造口无关的严重并发症者；除外造口因素导致非计划二次手术者。其他审查员从研究登记中认为有充分理由不合格的情况：如有潜在的与临床方案不符的情况。

二、研究方法

（一）研究工具

1.一般资料调查表：该调查表由研究者自行设计，包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、手术方式、术前是否行新辅助治疗、身高、体重和BMI、卡式评分等。

2.卡氏功能状态评分标准（KPS）：KPS评分为0～100分，得分越高，健康状况越好。

3.围手术期观察表：使用自制的观察表了解患者肠道功能及肠造口并发症情况。内容包括：排便时间、进食时间、腹胀症状、肠梗阻、各种肠造口并发症等。

4.术后远期观察表：使用自制的观察表内容包括：各种肠造口远期并发症、肠梗阻、排便状况、是否自我护理肠造口、是否排便有规律等。

（二）资料收集方法

由课题组护士或/和造口专科护士登记患者的一般资料并术后每天到床旁观察肠造口的情况并进行活动指导以促进胃肠功能恢复。并在术后一年内每两个月以电话随访或/和预约患者来造口护理门诊的方式给予护理指导并收集资料，并按照观察表内容逐一记录。所有资料均由研究组成员双人核对后录入计算机。

三、统计学方法

采用SPSS18.0软件进行统计学分析，计量资料数据以均值±标准差（）表示，计数资料采用百分比表示，组间对比采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、研究对象的一般资料

纳入本项研究的对象共205例。治疗组100例，对照组105例。两组患者的性别、年龄、BMI、术前接受新辅助治疗、卡氏评分、文化程度、婚姻状况和付费方式差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

二、两组患者围手术期肠道功能恢复情况及造口并发症发生率的比较

围手术期治疗组与对照组在肠梗阻的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）；肠造口黏膜坏死、水肿、出血、皮肤黏膜分离发生率方面两组患者差异无统计学意义（P＞0.05）；排便时间治疗组长于对照组（P＜0.05），腹胀症状治疗组高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

三、两组患者术后一年肠道功能、排便状况及肠造口并发症比较

术后一年肠道功能方面：治疗组患者肠梗阻的发生率4%，对照组为5.7%，两组患者差异无统计学意义；自我护理造口的能力方面：两组患者的差异无统计学意义（P＞0.05）；养成规律排便习惯方面，治疗组优于对照组，两组患者差异有统计学意义（P＜0.05）。肠造口并发症方面：肠造口凹陷、造口狭窄两组患者的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）；肠造口旁疝、肠造口脱垂发生率治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 一般资料调查表［例（%）］

表2 两组患者围手术期肠道功能恢复情况及造口并发症观察表［例（%）］

讨 论

一、关注隧道式结肠造口患者术后肠道功能恢复情况，加强活动指导，促进康复

本项研究结果显示，腹膜外隧道式结肠造口患者术后的排气时间相对较长且腹胀症状高于对照组。在于周满等［5］的研究中均发现腹膜外隧道乙状结肠造口患者排便较常规乙状结肠造口长，其原因与隧道不够宽大，隧道内肠管受到挤压有关。在临床护理工作中，对于腹膜外隧道式结肠造口患者，护士要注重观察肠道功能恢复情况，如：患者是否有腹胀症状、肠鸣音是否恢复、造口是否排气、排便，并且将患者情况及时向医生反馈，由医生斟酌是否需要给予促进肠蠕动药物以帮助肠道功能恢复，同时也能为医生调整饮食医嘱提供临床依据，防止过早进食水加重腹胀症状。护士应加强活动指导，制定活动计划并协助实施，帮助患者促进肠道功能的恢复。由于排气、排便时间长，加之腹胀不适，患者及家属难免出现焦虑情绪。护士要加强与患者及家属的沟通，做好解释工作，缓解焦虑情绪，使其积极配合各项治疗和护理。对于能够进食的患者，护士要做好个性化的饮食指导，如：进食种类、进食量及进食次数并观察进食后反应。出院前还要叮嘱患者严格遵守饮食原则，食物要软烂易消化，防止发生肠梗阻。肠造口专科护理方面要注意告知患者选择密闭性的造口袋，以观察肠造口的排气情况，了解肠道功能，直到腹胀症状完全消失，肠道功能恢复正常为止。

表3 两组患者术后一年肠道功能、排便状况及肠造口并发症比较［例（%）］

二、隧道式结肠造口不易受到腹压增加影响，护士指导日常活动时可在常规措施上做相应调整

腹压增加是腹膜内造口患者发生造口旁疝和造口脱垂的一个重要因素。因此护士在活动宣教中都要特别提醒患者佩戴造口腹带，并且不做增加腹压的活动和运动。本研究术后一年内腹膜外隧道式结肠造口患者未发生造口旁疝和肠造口脱垂。隧道式肠造口是将肠管从腹膜外隧道拉出腹壁，造口处下方壁层腹膜无需切开不需与结肠缝合固定，因此不会发生造口旁疝［6-7］。壁层腹膜覆盖于造口段乙状结肠上起到支持和固定隧道段结肠的作用，加上隧道内结肠及其系膜与周围组织形成的管状黏连可有效防止术后造口段结肠回缩或脱出［8］。腹膜外隧道式结肠造口不存在增加腹压导致造口旁疝和脱垂的因素。专科护士在给患者做日常生活指导时可不常规指导使用造口腹带，避免腹带约束腹部造成患者不舒适和活动时带来的不方便，增加患者日常生活的舒适感。专科护士还可以帮助患者选择其喜欢的活动和运动，让患者感受到肠造口对日常生活的影响较小，从而减轻心理压力。

三、护士要给予隧道式结肠造口患者养成规律排便习惯的具体方法指导

在本项研究结果显示隧道式腹膜外结肠造口养成规律排便习惯者高于腹膜内结肠造口。隧道式腹膜外结肠造口有利于患者建立规律排便习惯。其原因是：覆盖肠管的腹膜具有丰富的神经末梢，当肠管里的气体、粪便经过时就形成有效的刺激，逐渐形成特殊的排便感，建立新的与正常人相似的排便反射［9-10］。专科护士在护理宣教内容中，应增加指导患者养成规律排便的方法和规律排便者造口用品的选择和使用方法。如告知患者日常生活、起居规律，进食规律，不吃零食，每天固定时间按摩腹部促进肠道蠕动，促进排便规律的养成；告知患者调整饮食结构，保持大便成形，使大便对结肠产生侧压力，有助于患者建立排便反射。规律的排便可减少造口用品及造口附件产品的使用频次和种类，减少大便浸渍周围皮肤的机会，减少皮肤过敏和各种皮炎的发生，节省造口用品的经济开支，可以让肠造口患者的生活简单、轻松，使患者更容易适应新的生活方式。

隧道式结肠造口患者在围手术期肠道功能恢复和术后远期并发症发生和排便规律的养成方面与常规的腹膜内结肠造口患者有所不同。专科护士在这几个方面应尤其关注，并给予个性化的护理指导，术后还需加强延续性护理，通过电话、微信随访、造口护理门诊等方式根据患者的不同的情况结合手术特点给予个性化指导，帮助其选择简单、方便的护理方法，让患者从心理、生理和生活上更快适应肠造口，将肠造口对患者的影响降至最低。