腹部无辅助切口经直肠拖出标本的腹腔镜根治性远端胃大部切除术改良三角吻合（附视频）

刘昊 刘琪 栾玉松 王天宝 王锡山 田艳涛

腹部无辅助切口经肛拖出式腹腔镜根治性远端胃大部切除术改良三角吻合是一种经自然腔道取出标本的腔镜技术。标本经直肠前壁自肛门拖出，腹部无伤口，创伤小，恢复快。适合于肿瘤较小的早期胃癌患者，现将一例腹部无切口经肛拖出式腹腔镜根治性远端胃大部切除术改良三角吻合手术介绍如下。

一、患者资料

患者男性，因“上腹部胀痛不适伴纳差1年，检查发现胃癌4天”于2019年3月29日入院。胃镜提示胃角溃疡，病理活检提示符合腺癌改变。临床分期：胃角腺癌（cT1bN0M0）。

二、手术操作方法

患者取截石位，3M爱护佳消毒剂消毒，Trocar分布采用“V”字形5孔法，观察孔位于脐下1～2 cm，患者左侧腋前线肋下2 cm的12 mm Trocar为术者右手主操作孔，对侧腋前线肋下2 cm的5 mm Trocar为助手左手器械操作孔，左侧锁骨中线与脐上2 cm交点5 mm Trocar为术者副操作孔，右侧锁骨中线与脐上2 cm交点5 mm Trocar为助手右手操作孔，Trocar之间应间隔至少4指宽，防止发生“筷子效应”影响操作。

探查：无腹水，肝脏未触及种植结节，网膜、腹腔、盆腔均未见种植结节，胃壁浆膜未见肿瘤浸润。

（1）切开胃结肠韧带，剥离横结肠系膜前叶及胰腺被膜；（2）十二指肠起始部以hammerlock夹双重夹闭并切断胃网膜右血管，继续向幽门部清扫第6组淋巴结，并将十二指肠球部自胰头部游离。以超声刀切开小网膜无血管区，向右侧以超声刀锐性切开肝十二指肠韧带浆膜层，清扫第12组淋巴结；（3）解剖胃右动脉，自根部予以hammerlock夹结扎切断，清扫第5组淋巴结；（4）将胃向上翻开，胰腺上缘游离出腹腔干、肝总动脉、肝固有动脉、脾动脉，清扫第7、8、9组淋巴结，将胃左动脉自根部予以hammerlock夹结扎并切断；（5）向上继续切开小网膜后叶至食管裂孔，以超声刀切断贲门右侧韧带组织，清扫第1组淋巴结，沿胃小弯向幽门方向以超声刀切断胃小弯侧脂肪淋巴组织清扫第3组淋巴结至胃小弯侧预定切断部位。向左分离，切断脾结肠韧带，向上游离，以hammerlock夹双重夹闭并切断胃网膜左血管。以直线切割闭合器闭合并切断十二指肠球部，然后以闭合器在胃体部闭合切断远端胃，移除标本。利用超声刀在近端残胃大弯侧和十二指肠断端下角切开1 cm小孔备用，将直线切割闭合器两臂分别插入，将残胃后壁和十二指肠后壁进行吻合，3-0抗菌微桥缝线悬吊共同开口后，利用直线切割闭合器闭合共同开口，完成三角吻合。

完成全腹腔镜远端胃根治性切除术三角吻合术后，自Trocar置入标本袋，将胃及网膜标本装入标本袋中并收紧袋口，充分扩肛，碘伏水反复冲洗直肠，置入碘伏纱团，超声刀纵行全层切开直肠上段前壁长约6 cm，经肛门将标本缓慢拖出体外，碘伏纱布反复消毒直肠切口，3-0倒刺线全层缝合并浆肌层加固，注水充气试验（-）。留置盆腔引流管一条经右侧腹壁穿出。关闭套管孔，完成手术。

手术时间为176 min，术中出血＜50 mL，患者平稳，术后1 d进清流质、下床活动，48 h排气，4 d拔除了盆腔引流管，10 d拔出肝下引流，14 d出院。

三、讨论

1994年Kitano等报道了世界首例腹腔镜辅助远端胃切除术（1aparoscopy-assisted distal gastrectomy，LADG），早期胃癌腹腔镜根治术在日本和韩国得到了蓬勃发展。2002年日本的Kanaya［1］教授提出利用“三角吻合技术”完成完全腹腔镜远端胃癌根治术，开创了全腹腔镜胃癌根治术的新时代。

三角吻合是一种完全在腹腔镜下应用直线切割闭合器完成残胃和十二指肠后壁的功能性端端吻合方法。吻合时，吻合口的缝钉线是呈“V”字形的，再利用腹腔镜直线切割闭合器闭合共同开口后，吻合口内部的缝钉线呈现为三角形，因此得名三角吻合。

在Kanaya教授发明三角吻合技术后，中日韩三国先后开展了全腹腔镜胃癌根治术，2011年Kanaya等［2］回顾了8位医生完成的最初100例实施“三角吻合”的早期胃癌患者的临床资料，结果显示三角吻合后形成较管型吻合器明显宽大的吻合口有利于患者术后更早的进食，促进了患者术后的快速恢复；韩国蔚山大学的Kim教授［3］比较了LADG和全腹腔镜胃癌根治术近远期效果，结果显示同样的结果。2012年11月福建医科大学协和医院黄昌明教授［4］实施了国内首例三角吻合TLDG，并对这一方法进行了改良，降低了吻合口瘘的发生风险。

本例患者采用经肛拖出式的TLDG利用自然腔道取出标本，与传统的胃癌手术相比，避免了腹部辅助手术切口，减少了传统腹腔镜手术可能出现的术后切口疼痛、切口感染、切口种植、切口疝等问题；术后腹部几乎无手术疤痕，美容效果较好。腹部无辅助切口减小了患者身体及心理创伤，有利于患者术后快速康复，为其早期下床活动提供了有利条件，促进了术后胃肠道功能的恢复，减少因长期卧床带来的肺部感染、静脉血栓等相关并发症的发生，具有显著的微创优势。但该术式并非适用于所有的胃癌手术，应结合肿瘤大小、临床分期及肿瘤恶性程度严格把握适应证。较大的肿瘤无论是在经直肠肛门取出还是经阴道取出都需要更大的切口，可能造成切口愈合的不良以及肛门括约肌的功能障碍，若肿物过大，经自然腔道取出困难，强行拉出可导致标本袋和肿瘤的破裂，从而引起肿瘤的播散。因此须严格把握手术适应征。

总之，经肛拖出式的全腹腔镜胃癌根治术无腹部伤口，创伤小、更美观，术后恢复快，符合微创及NOTES手术和快速康复的理念。但在实践中应严格掌握手术适应证，充分考虑安全性、功能性、个体化原则及无瘤原则，以患者的获益为前提。

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