H-Hcy对CHD患者PCI手术后的预后影响作用探讨

郜炎辉

(巩义市人民医院高血压科，河南 巩义451200)

冠心病（coronary heart disease，CHD）是临床常见的心血管疾病，是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，因冠状动脉硬化、狭窄诱发心肌缺氧、缺血，临床病症以心悸、乏力、胸痛、发热、心力衰竭为主，严重影响患者的生活质量[1]。经皮冠状动脉介入术 (percutaneous coronary intervention，PCI)是目前治疗冠心病的重要方式，虽然能够缓解病情，但支架内再狭窄的问题越来越严重，成为影响远期疗效的主要因素。同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）也被称为高半胱氨酸，随着临床对Hcy的深入研究发现，高 Hcy（High-Homocysteine，H-Hcy）是影响PCI治疗预后的独立危险因素，其水平变化与动脉粥样硬化具有密切联系[2]。本研究对我院收治的172例冠心病PCI治疗患者按照术后24h血清Hcy水平分为H-Hcy与L-Hcy，对比分析其不良心血管事件发生率，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取我院经PCI手术诊治的172例CHD患者，病例收集时间2014年1月-2016年1月，根据患者PCI术后24h血清Hcy水平分为H-Hcy组 82 例 （血清 Hcy≥15μmol/L）、L-Hcy组90 例（血清 Hcy＜15μmol/L）；172 例患者，年龄 47～79岁，平均64.2±12.9岁，男101例、女71例，其中稳定型心绞痛（SAP）40例、不稳定型心绞痛（UAP）72 例、急性心肌梗死（AMI）60 例，靶血管 1.9±0.6个，置入支架1.7±0.5个，合并高血压64例、糖尿病52例、高血脂92例、病变血管支数：单支病变50例、双支病变76例、三支病变46例。

1.2 纳入排除标准

1.2.1 纳入标准 ⑴冠心病患者的诊断参考中华医学会心血管病分会 《缺血性心脏病命名及诊断标准》、美国心脏病协会（AHA）/美国心脏病学会（ACA）的诊断标准[3]；⑵患者入院后均经过心电图、冠脉造影或血管内超声检测至少一支冠状动脉的狭窄程度≥50%；⑶患者纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级[4]Ⅰ～Ⅱ级；⑷患者均在本院接受PCI手术，手术记录、术后各项检查资料完整；⑸患者愿意接受术后随访，本研究获得研究对象的知情同意及医学伦理委员会的批准。

1.2.2 排除标准 ⑴合并全身急慢性感染性疾病；⑵严重的肝肾功能不全；⑶合并其它恶性肿瘤病史；⑷脑卒中病史；⑸精神、认知功能障碍；⑹心瓣膜病、肥厚性心肌病、贫血；⑺甲状腺功能障碍；⑻近一个月内具有服用抗感染及降血脂药物史。

1.3 Hcy检测方法 所有患者均于清晨空腹抽取3ml肘静脉血放入含有肝素的抗凝管中，以3000r/min进行10min离心，提取上层血浆。采用高效液相色谱法检测Hcy水平，Hcy正常检测范围为5～15umol/L，试剂盒购自上海易博生物技术有限公司。

1.4 不良心血管事件 对患者进行为期12个月的随访，随访方法主要为电话、登门随访、患者到我院门诊接受随诊检查等方式，主要记录患者在随访期间的心源性死亡、再发心绞痛、再发心肌梗死、充血性心力衰竭、恶性心律失常的发生率。

1.5 统计学方法 统计软件采用SPSS 16.0，采用均数±标准差（±s）进行统计描述，组间比较采用两组独立样本的t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；多因素分析法采用非条件Logistic回归分析法；P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的随访结果比较 H-Hcy组的MACE发生率29.27%显著的高于L-Hcy组14.44，差异具有统计学意义（P＜0.05）；见表 1。

2.2 并发MACE的单因素分析 按照随访结果将172例患者分为MACE组、非MACE组，进行单因素分析显示：MACE组合并高血压、糖尿病、靶血管数目、置入支架数目、病变血管支数均显著的高于非 MACE 组 （P＜0.05），MACE 组的 AMI患者所占比例显著的高于非 MACE 组（P＜0.05）；见表 2。

2.3 CHD患者PCI术后并发MACE的多因素分析以患者是否并发MACE作为因变量，是否合并高血压、糖尿病、靶血管数目、置入支架数目、病变血管支数、CHD分型、Hcy水平作为自变量进行非条件Logistic回归分析，结果显示：合并高血压、靶血管数目增多、置入支架数目增加、病变血管支数增加、AMI患者、Hcy水平升高是CHD患者PCI术后并发MACE的独立危险因素（P＜0.05）；见表3。

表1 两组患者的随访结果比较

表2 并发MACE的单因素分析

3 讨论

冠心病是临床常见的心脏病类型，具有高致残率、高病死率，对患者的生命安全造成严重影响[5]。PCI术具有治疗率高、微创、痛苦小、安全率高等特征，已广泛被患者所接受，该术式虽然能够解决冠脉内严重狭窄，缓解心肌缺血，但无法彻底根除冠脉粥样硬化形成的病理诱因，术后远期心血管事件发生率仍较高[6]。早期筛查冠心病患者危险因素，加强冠心病治疗，以减少PCI术后心血管事件发生率。冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，但因该方式具有创伤小，且价格昂贵，部分患者还会出现造影剂过敏，限制了其在临床中广泛应用[7]。因此，寻找一种灵敏度、特异度高的无创检查方式已是临床研究重点。

表3 CHD患者PCI术后并发MACE的多因素分析

Hcy是一种含硫氨基酸，是蛋氨酸与半胱氨酸代谢过程中的产物，属于反应性血管损伤氨基酸，在其代谢过程中形成过氧化物，形成自由基，对血管内皮细胞产生损伤，诱发内皮细胞功能障碍，破坏机体凝血与纤溶平衡，促进血管平滑肌细胞增殖，合成胶原，加速动脉粥样硬化进程[8，9]。本研究中H-Hcy组患者出现心源性死亡、再发心绞痛、再发心肌梗死、充血性心力衰竭、恶性心律失常等MACE发生率显著的高于L-Hcy组，差异具有统计学意义（P＜0.05），这说明 H-Hcy是冠心病患者PCI治疗预后的独立危险因素之一，会增加患者术后MACE发生率。

H-Hcy是指血清中游离、与蛋白结合的Hcy与混硫化物含量升高。临床研究指出，H-Hcy会增加患者心脑血管事件风险率，机体血液中升高的Hcy会刺激血管壁并导致动脉血管损伤，产生氧化应激反应，加速动脉壁损伤，心脏血流受阻[10，11]。HHcy会诱发胆固醇与三酰甘油合成代谢异常，诱发内皮功能紊乱，激活多种单核细胞，产生血管壁炎症反应与免疫反应[12，13]。H-Hcy经细胞外信号调节激酶通路，刺激基质金属蛋白酶-9分泌，升高其水平，促进血管平滑肌细胞增殖，增厚血管内膜，重塑血管，增加动脉粥样硬化发生风险[14-16]。本研究按照随访结果将172例患者分为MACE组、非MACE组，进行单因素分析显示：MACE组合并高血压、糖尿病、靶血管数目、置入支架数目、病变血管支数均显著的高于非MACE组（P＜0.05），MACE组的AMI患者所占比例显著的高于非MACE组（P＜0.05），这说明 H-Hcy 通过对血管内膜损伤、粥样斑块、炎性因子、血小板凝血因子的影响，导致动脉粥样硬化斑块不稳定，增加了心肌梗死与血运重建的几率，同时也增加了心血管不良事件发生风险。

为进一步明确H-Hcy对CHD患者PCI手术后的作用，本研究以患者是否并发MACE作为因变量，是否合并高血压、糖尿病、靶血管数目、置入支架数目、病变血管支数、CHD分型、Hcy水平作为自变量进行非条件Logistic回归分析，结果显示：合并高血压、靶血管数目增多、置入支架数目增加、病变血管支数增加、AMI患者、Hcy水平升高是CHD患者PCI术后并发MACE的独立危险因素（P＜0.05），这提示临床应定期检测患者的Hcy水平，尤其关注H-Hcy水平，并按照检测水平制定相适宜的治疗方案，改善患者预后，降低心脑血管事件发生率。

本文为单中心研究，且入选人群均为PCI患者，人群范围有限，其结论有待于以大样本、多中心研究加以明确。

综上所述，血清高水平同型半胱氨酸会增加CHD患者PCI术后并发不良心血管事件的概率。