经侧裂-岛叶入路骨瓣复位手术治疗高血压基底节区脑出血

陈大普 王 冬

1)北大医疗集团平顶山中心医院神经外科,河南 平顶山46700 2)武夷山市立医院急诊科,福建 武夷山354300

高血压基底节区脑出血是神经外科最常见的急性脑血管病,以40～60 岁有高血压、糖尿病的中老年人为高发群体,有很高的病死率及致残率。资料统计超过70%以上的存活者会遗留有不同程度的神经功能后遗症[1],而脑出血后急诊开颅清涂血肿是目前治疗高血压基底节区脑出血的主要手段。

对于基底节区高血压脑出血的治疗方法,特别是手术入路以及手术方式的选择有不同意见,既往临床常采用立体定向穿刺血肿引流术或大骨瓣开颅术治疗等。大骨瓣开颅手术创伤比较大且手术时间较长,又易造成脑损伤,因此神经外科临床大夫更多主张采取微侵袭手术方式治疗基底节区高血压脑出血。外侧裂为脑部自然间隙,由此进入手术不需要过多分离就可以到达深部的血肿腔。采用经侧裂-岛叶入路骨瓣复位手术治疗基底节区高血压脑出血具有手术时间短、患者术后昏迷结束时间短、残余血肿量少、术后并发症少等优势,但此手术方式对术者的技术要求更高。笔者回顾性分析高血压基底节区脑出血经侧裂-岛叶入路骨瓣复位手术治疗的可行性及预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组患者60例,男44例,女16例,年铃42～70岁,平均52岁,术前高血压史≥5 a。术前意识状态:嗜睡12例,昏睡22例,浅昏迷24例,术前行格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)12～14分16例,9～11分38例,6～8分6例。出血部位选择相近位置,其中左侧28例,右侧32例,脑室额角破入脑室8例,脑室枕角破入脑室4例。出血量均根据多田公式计算40～60 m L。发病至手术时间＜2 h 11 例,2～8 h 2 例,＞8～＜24 h 27例。

1.2 方法所有患者均采用经侧裂-岛叶入路,骨瓣复位。手术均在全麻下进行,选择血肿腔侧稍向后扩大的翼点入路切口,骨瓣开颅,C刀铣骨窗大小约4.0 cm×4.0 cm,弧形剪开硬脑膜,悬吊后用针头刺破有腔隙的蛛网膜下腔释放脑脊液,待脑压稍下降后用脑压板轻压侧裂脑组织,直至颈动脉池以释放更多脑脊液。亦可用穿刺针穿刺血肿,术中吸除部分血肿(笔者认为打开蛛网膜池释放脑肴液比穿刺抽吸血肿更安全、更有效)。充分释放脑脊液待脑组织充分塌陷后,开始分离侧裂,全程在显微镜下进行,分离侧裂时也可用温盐水分离技术。根据医生的经验可以选择不同的侧裂分离方式,分离侧裂一般选择额叶侧进行,缓慢分离侧裂,一般不会伤及动脉血管或导流静脉。确认侧裂分离范围大于3～4 cm 后可见侧裂血管走形分布,表浅部分一般由一干三支组成,第一支汇合处即为侧裂点。外侧裂大脑中动脉主干至翼点对应处分为前水平支、前升支及后支,其中后支是主干的延续。充分分离这些主分支后,岛叶皮质被三支动脉分成前中后三个间隙,一般从侧裂一点中部岛叶皮质进入血肿腔,但也可根据血肿位置选择前或后部岛叶进入血肿腔。进入血肿腔后,在显微镜下,由浅入深,逐渐缓慢清除血肿,动作轻柔,避免损伤血管。在清除血肿过程中,吸引器勿碰触血肿腔壁,若发现血块难以吸除或血肿与血肿腔壁难以分开,应小心逐渐分开,且往往能发现出血血管并电凝剪断之后,血肿便与脑组织分开。清除血肿过程中勿牵拉血肿,应以血肿为中心逐渐清除,术中一般会发现1～2根出血血管,本组24例发现一根豆纹动脉破裂出血,电凝止血后,术区再无出血；28例发现2根豆纹动脉破裂出血,同样电凝止血后术区再无出血；8例未发现明显出血点。在手术过程中因侧裂分离充分,额叶和颞叶自然分开较大间隙,术中无需使用脑压板或自动牵开器牵拉脑组织,避免了脑组织因压迫、牵拉造成的损伤。术后硬脑膜严密缝合,血肿腔无需放置引流管,硬脑膜外放置引流管,颅骨复位,3～4个连接片固定,常规关颅。

2 结果

术后立即复查头颅CT(图1A～D),提示血肿清除率均在90%以上,术后第1天复查头颅CT 示有4例术区有少量血肿,不超过5 m L。术后立即清醒18例(30%),24 h内清醒22例(36.6%),48 h内清醒8例(13.3%),72 h内清醒10例(16.7%),无术后处于昏迷状态。无行气管切开患者,随访6～24个月,完全恢复正常14例,轻度瘫痪24例,中度瘫痪22 例,60 例患者生活均能自理,无死亡病例。

图1 基底节脑出血血肿清除颅骨复位术后立即复查头颅CT 显示，血肿清除干净，局部损伤轻。A、B为左侧，C、D 为右侧Figure 1 Skull CT scan immediately after the basal ganglia cerebral hemorrhage has been removed and the skull is reexamined.The hematoma is cleared and the local injury is light.A，B are left，C，D are right

3 讨论

3.1 经侧裂-岛叶入路骨瓣复位手术优势高血压脑出血是临床上常见的脑血管疾病,是脑实质的出血[1],具有发病率高、病情进展快、致死率和致残率高等特点[2],占脑出血的70%左右,常为丘纹动脉出血[3]。基底节区脑出血占高血压脑出血的35%～44%[4]。手术治疗的目的是清除血肿,彻底止血,减少血肿对周围脑组织的继发损伤,同时降低颅内压,以缓解颅高压所造成的脑损伤,且手术治疗是己得到共识的有效治疗方法。经侧裂-岛叶入路是利用大脑自然间隙[5],经岛叶皮质进入血肿腔清除血肿,手术通路明显缩短,且不损伤额叶、颞叶皮质[6]。在手术过程中,笔者将“无牵拉”的理念充分运用到此入路中,更符合微侵袭的手术要求[7]。而术后颅骨立即复位,恢复了大脑的正常容积和生理结构,减少了因术后咳嗽、排便、活动等导致脑压剧烈波动而造成脑组织的二次损伤。患者后遗症和并发症更少,恢复速度更快,对于提高患者生存率,改善生活质量具有重要大意义[8-9]。KAYA 等[10]报道了66 例患者经侧裂岛叶显微手术清除高血压基底节区脑出血,取得较好临床效果。笔者采用的经外侧裂岛叶入路的方式处理60例患者中,恢复良好38例,轻度残疾22 例,且无死亡、无气管切开病例。经侧裂一岛叶入路骨瓣复位该手术的主要优点:(1)离血肿腔的距离最近；(2)最大限度的减少脑损伤；(3)容易控制出血；(4)经侧裂血肿清除干净,术后脑水肿轻,恢复快,减少了血管的损伤[11],无论从微创或疗效均忧于经颞叶皮层入路[12]。

3.2 保护静脉在分离侧裂过程中保护静脉尤为重要,分离过程中可以进一步释放脑脊液。此时脑组织已无张力,分离侧裂变得简单易行,笔者认为尽可能大分离侧裂范围,以创造更加宽阔的手术操作空间,彻底尽可能大的分离侧裂后,额叶与颞叶脑组织自我回缩、塌陷,无需牵拉便自然分开,这祥便更充分的暴露了侧裂的范围,为操作提供更大的空间。分离侧裂一般无明显出血。

3.3 “无牵拉”理念神经外科开颅经常使用自动牵开器,比助手用脑压板牵拉更加稳定可靠。自动牵开器且比助手用脑压板牵拉更具稳定性[13-18]。近年来,实验和临床所证实自动牵开器所造成的脑组织损伤及脑水肿。1992年ANDREWS 等[19-22]提出脑组织牵拉损伤的概念,认为持续的牵拉不仅造成脑皮层和皮层下脑组织的直接损伤,而且还可造成局部脑组织的缺血、缺氧。若在术中控制血压较低时,这种损失会更加明显,常引起术后脑梗死和(或)出现迟发性脑内血肿,因此“无牵拉”理念应运而生。2009 年SPETZLER 等[23-27]将这种理念应用到复杂的颅底肿瘤和动脉瘤的手术中,取得了非常好的效果,称为神经外科“静悄悄的革命”。SPETZLER 等[28-30]认为,无牵拉较使用牵开器更加安全、有效。我们将这一理念运用到经侧裂-岛叶入路手术中,其依据是:(1)入路中岛叶的皮层切口相对较小(约1.5 cm),若术中采用脑压板牵拉,脑压板本身占据的空间遮挡视野,影响手术操作,而吸引器的管壁或显微器械,由于其体积小,操作灵适,不影响手术视野。(2)随着血肿不断被吸出,血肿腔空间亦逐渐变大,颅压不断下降,微小的牵拉即能满足手术的需要[31-32]。(3)清除血肿时需要不停的变换显微镜的角度,以完全清除血肿,而采用固定的牵拉也随着角度的改变,造成的皮层及皮层下牵拉伤较为广泛,而灵活的微牵拉更方便、损伤更小[34-35]。

3.4 术后颅骨复位术后颅骨立即复位,不但减少了二次修补所需的费用,且保护了脑组织(图2)及因脑压的剧烈变化而产生的无数次的继发损害(图3)[36-37]。该方法的主要优点有:(1)防止脑组织移位对脑血管的牵拉、扭曲而导致的脑组织缺血、坏死。(2)有利于恢复正常的颅内压及脑生理功能；(3)防止脑组织移位而导致脑脊液循环障碍,诱发缺损对侧或纵裂出现硬脑膜下积液；(4)缓解或消除因颅骨缺损而引起的头痛、头昏、记忆力减退等并发症,及时解除患者的不安或恐惧心理；(5)自身颅骨具有良好的组织相容性,无排异反应、无导热、导电、皮下积液等并发症[38-39]。经侧裂-岛叶入路骨瓣复位手术治疗高血压基底节区脑出血术后患者术后头颅外形良好,术后不影响CT 检查,为提高患者术后的临床疗效及顺利康复起到了积极作用。

图2 A、B：基底节区脑出血颅骨复位手术后立即复查；C、D：术后3个月复查显示术区脑组织无继发损伤Figure 2 A，B：is the basal ganglia cerebral hemorrhage after the skull reduction surgery immediately，C，D：For 3 months after surgery showed no secondary injury in the brain tissue

图3 脑出血去骨瓣减压术后3个月复查，显示术区继发损伤严重Figure 3 For cerebral hemorrhage Three months after the operation，the surgery showed severe secondary damage in the operation area