颅内血肿穿刺外引流联合尿激酶冲洗治疗高血压脑出血的疗效分析

黄诚衙 贾 军 刘子科 董广宇 吴春波

深圳市龙岗区人民医院神经外科,广东 深圳518172

高血压的并发症主要涉及心、脑、肾血管疾病,脑出血是其中最凶险的病情进展之一[1-3]。相关文献报道提示[4-6],高血压脑出血发病率有逐年增高的趋势,急性期病死率高达30%～55%,且经治疗后仅20%的患者可恢复生活自理,因此选择快速而有效的治疗方法控制脑出血急性期病情进展,具有重要临床意义。及时手术治疗可有效控制脑出血病情进展,常用的手术治疗方法包括传统开颅术和穿刺引流术,传统开颅术具有手术创面大、麻醉要求高、术后并发症多、治疗费用高等弊端[7-9],因而微创穿刺引流术在临床的应用逐渐广泛,且被广大患者接受并认可。本研究选取于圳市龙岗区人民医院诊治的60例高血压脑出血患者为研究对象,观察比较不同手术方式的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016-01-2018-06于深圳市龙岗区人民医院诊治的60例高血压脑出血患者为研究对象,随机分为2组,其中给予传统开颅手术治疗的30例患者为对照组,给予颅内血肿穿刺外引流联合尿激酶冲洗治疗的30例患者为观察组。对照组男23例,女7例,年龄51～71(56.60±3.15)岁,出血量25～50(28.87±2.78)mL。观察组男20例,女10例,年龄53～68(57.68±2.92)岁,出血量25～48(27.46±3.09)m L。2组临床资料比较无显著差异(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准纳入标准:(1)有高血压史；(2)经头颅CT 或MRI检查确诊脑出血,脑出血量＞25 m L,出现不同程度意识障碍,部分患者形成脑疝,但处于脑疝早期,生命体征正常；(3)首次发病；(4)患者家属对本研究知情并签同意书。排除标准:(1)脑外伤等其他原因引起脑出血患者；(2)既往有脑卒中或开颅术病史者。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法:①对照组给予传统开颅手术治疗,即经CT 扫描定位血肿位置后,在全麻方式下,给予常规消毒,避开重要血管及功能区,在距离血肿最近的头皮作手术切口,切开皮瓣,暴露颅骨,使用颅骨钻钻孔、游离骨瓣、剪开硬脑膜、清除血肿、止血、留置引流管、关颅；②观察组在CT 扫描下定位颅内血肿位置,做标记,确定穿刺深度,相距矢状窦、横窦、枕窦、乙状窦1.5 cm 以上,避开翼点、中央沟、脑膜动脉起始部,使用北京万特福公司生产的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针进行穿刺,穿刺成功后,经连接管,使用5 m L注射器进行抽吸颅内血肿,同时联合使用尿激酶3万U 进行冲洗,辅助血肿液化,抽吸结束后引流管接无菌引流袋,穿刺针用无菌敷料包扎,根据病情闭管约4 h开始开放引流。

1.3.2 观察指标:①临床疗效:治愈:患者临床症状完全消失,无意识障碍、偏侧肢体无力、构音障碍、视力改变等症状；显效:患者无意识障碍,偏侧肢体无力、构音障碍、视力改变等症状得到明显改善；有效:患者无意识障碍,偏侧肢体无力、构音障碍、视力改变等症状有所好转；无效:患者临床症状无好转,甚至加重。临床疗效=(显效+有效)/总例数×100%；②术中出血量；③手术创面；④手术时间；⑤住院时间；⑥治疗费用；⑦神经功能缺损变化:观察手术前及手术后7 d、14 d、30 d的神经功能缺损变化；⑧术后7 d颅内血肿体积:颅内血肿体积采用多田公式计算[10],即V=π/6×L×S×slice,L 是最大血肿层面的最长径,S是该层面上垂直于L 的最大宽径,slice是层厚×血肿的层数；⑨术后并发症发生率；⑩治疗满意度:自制调查问卷进行评分,评分标准:总分100分,满意≥90分,较满意60～89分,不满意＜60分,总满意度=(满意+较满意)/总例数×100%。

1.4 统计学方法使用SPSS 22.0统计学软件处理数据,计量资料以均数±标准差表示,采用t 检验,计数资料采用卡方检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较观察组总有效率为90.00%,对照组为73.33%,2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 2组观察指标比较观察组手术创面明显小于对照组,术中出血量明显少于对照组,手术及住院时间明显短于对照组,各观察指标比较,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 2组治疗前后神经功能缺损变化比较治疗前2组神经缺损评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05),治疗后7 d、14 d、30 d,观察组神经缺损评分均明显低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

2.4 2组术后7 d颅内血肿体积比较对照组手术后血肿体积为(3.27±1.56)m L,观察组为(1.45±0.39)m L,差异有统计学意义(P＜0.05)。见图1～4。

2.5 术后并发症发生率比较2组术后并发症有颅内感染、肺部感染、脑疝、再出血及多器官功能衰竭,观察组并发症发生率为6.67%,对照组为26.67%,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

2.6 2组治疗满意度比较观察组总满意度为90.00%,对照组为80.00%,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表1 2组临床疗效比较 [n(%)]Table 1 Comparison of treatment efficiency between the two groups [n(%)]

表2 2组手术观察指标比较 Table 2 Comparison of operative observation indexes between the two groups

表2 2组手术观察指标比较 Table 2 Comparison of operative observation indexes between the two groups

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图1 观察组手术前颅内血肿CTFigure 1 CT of intracranial hematoma before operation in observation group

图2 观察组手术后颅内血肿CTFigure 2 CT of intracranial hematoma in the observation group

图3 对照组手术前颅内血肿CTFigure 3 CT of intracranial hematoma before operation in control group

图4 对照组手术后颅内血肿CTFigure 4 CT of intracranial hematoma after operation in control group

3 讨论

随着病情进展,大部分高血压患者可发生脑出血,作为危险性较高的神经系统疾病之一,虽然其发病率仅占脑卒中患者的15%以内,但其致死率和致残率却较高[11-13],尤其是出血量大的患者,因而无论是院前急救或早期手术治疗,都对其临床治疗效果及预后具有重要意义[14-18]。一方面,对于出血量较大的患者,早期手术治疗可以迅速清除血肿,降低颅压,解除脑组织受血肿压迫；另一方面,早期手术治疗,在及时保护脑组织的同时,可减少继发性脑缺血改变,减少脑疝发生概率,从而减少后期并发症的发生,提高患者的生存质量,改善患者预后[19-21]。但也有相关研究[22]报道,处于濒死、深昏迷状态、停止自主呼吸、双侧瞳孔散大、眼底出血以及合并心、肝、肾等严重疾病者为手术禁忌证。

表3 2组治疗前后神经功能缺损变化比较 (分,Table 3 Comparison of changes in neurological deficits before and after treatment in the two groups

表3 2组治疗前后神经功能缺损变化比较 (分,Table 3 Comparison of changes in neurological deficits before and after treatment in the two groups

组别 n 手术前 手术后7 d 手术后14 d 手术后30 d观察组 30 76.15±5.32 50.18±3.09 42.63±4.17 32.18±3.29对照组 3075.61±4.2561.23±5.4550.26±4.3542.11±4.62 t值 0.434 9.661 6.935 9.589 P 值 0.666 0.000 0.000 0.000

表4 2组术后并发症发生率比较 [n(%)]Table 4 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups [n(%)]

表5 2组治疗满意度比较 [n(%)]Table 5 Comparison of treatment satisfaction between two groups of patients [n(%)]

颅内血肿穿刺外引流联合尿激酶治疗高血压脑出血,较传统开颅术而言,在有效率、创伤性及安全性等方面都具有较大的临床优势[23-30]。(1)传统开颅手术切口创面大,对脑组织干扰大,而颅内血肿穿刺外引流的手术创面较传统开颅术大大减小,对脑组织干扰小；(2)由于传统开颅术手术切面大等原因,其手术出血量也较大,同理由于颅内血肿穿刺外引流的手术切口小,因而其术中出血量较少；(3)传统开颅术常需在全麻下进行,而颅内血肿穿刺外引流仅需要局部麻醉即可,这一方面减少了麻醉药物对人体的损伤,另一方面,也缩短了患者苏醒的时间；(4)传统开颅术的手术时间较长,穿刺引流术的时间较短；(5)由于穿刺引流术缩短了患者的手术及苏醒时间,因而为患者争取了更为充足的康复时机,从而缩短了患者住院时间,并减轻其经济负担；(6)由于穿刺引流术减少了对脑组织的干扰,缩短了颅内血肿对脑组织的压迫时间,因而可以更好的保护神经系统,降低发生神经功能缺损的风险,同理,其术后并发症的发生也受到了积极的干预。近年来,颅内血肿穿刺引流术的临床优势也得到广大业内人士以及社会群众的认可,并得到不断改良[31-40]。

笔者通过临床实践充分证明,颅内血肿穿刺外引流联合尿激酶冲洗应用于出血量＞25 m L、形成脑疝但处于脑疝早期、生命体征正常的高血压脑出血患者,与传统开颅术比较,可显著提高临床疗效,减少术中出血量,缩小手术创面,缩短手术时间和住院时间,减少治疗费用,降低术后并发症发生率,同时提高患者及家属的治疗满意度,具有较高的临床应用价值。