复杂性颅内动脉瘤患者行颅内-外血管搭桥术治疗的回顾性研究

常 枫 常金生 申学明 王 序

安阳市人民医院神经外科,河南 安阳455000

复杂性颅内动脉瘤是指因瘤体病变解剖位置特殊、外形不规则、瘤体巨大或过小、瘤腔内存在血栓或钙化等原因导致的特殊动脉瘤类型[1-2]；已有研究显示[3],单纯采用夹闭或介入栓塞手术治疗该类动脉瘤效果欠佳,极易导致严重并发症发生。目前越来越多临床医师将颅内-外血管重建作为复杂性颅内动脉瘤主要手术选择之一[4]；早在20世纪60年代国外学者即开展颅内-外血管搭桥术治疗,而近年来颅内-外血管搭桥术已被逐渐用于复杂性颅内动脉瘤治疗,总体疗效令人满意[5-6]。但目前对于复杂性颅内动脉瘤采用中高流量颅-内外血管搭桥术治疗报道仍相对较少,且存在病例数少、随访时间短等问题,同时在桥血管选择方面缺乏总结[7-8]。本次研究回顾性分析安阳市人民医院2013-03—2017-12收治的行颅内-外血管搭桥术治疗复杂性颅内动脉瘤患者共40例临床资料,通过探讨复杂性颅内动脉瘤患者行颅内-外血管搭桥术治疗效果及术中桥血管选择方法,旨在为后续更佳手术方案制定提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析安阳市人民医院2013-03—2017-12收治行颅内-外血管搭桥术治疗的40例复杂性颅内动脉瘤患者临床资料；所有患者经影像学检查确诊,男13例,女27例,年龄6～64(42.06±10.72)岁,动脉瘤直径6～51(30.81±10.26)mm；因头晕头痛就诊4例,出现蛛网膜下腔出血症状9例,其中Hunt-Hess分级Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级及Ⅳ级分别为1例、5例、1例、1例；其余患者则可见面部疼痛或麻木、眼睑下垂及眼球固定等症状。根据动脉瘤位置划分,后交通动脉2例,基底动脉干1例,大脑中动脉4例,大脑后动脉1例,颈内动脉海绵窦内21例,颈内动脉床突段5例,颈内动脉眼段16 例；根据复杂类型划分,外伤性假性动脉瘤5例,梭形动脉瘤3例,巨大动脉瘤20例,其他类型12例。

1.2 术前检查全部患者行DSA 和CTA检查,提示缺乏侧支代偿；10例接受BOT 检查,其中阳性7例。根据术前检查结果,对于存在前后交通动脉代偿血流者,供血血管可选择颞浅动脉主干或上颌动脉,桥血管可选择桡动脉；对于无前后交通动脉代偿血流者,供血血管可选择颈外(总)动脉,桥血管可选择大隐静脉。术前行Allen 试验、前臂CTA评估尺桡动脉血流和直径,行双下肢CTV 评估大隐静脉直径和分支。

1.3 手术方法全部患者行中高流量颅内-外血管搭桥术治疗,手术由2组医生完成:(1)第1组采用常规额颞切口完成开颅,有效显露眼动脉近端颈内动脉和大脑中动脉M2段上下干,如需暴露P2 段则可采用经颞下入路；继续暴露颈部动脉,对于供血血管为上颌动脉者则切断颧弓并有效显露上颌动脉；对于供血血管为颞浅动脉者则应有效显露颞浅动脉主干。(2)第2组医生同时作下肢或前臂切口,切取大隐静脉或桡动脉。桥血管切取后采用肝素盐水冲冼并完成全身肝素化,首先对桥血管-大脑中(后)动脉行端-侧吻合及间断缝合；对于桥血管和上颌动脉吻合者可经中颅窝底骨缺损穿过；对于桥血管和颈外(总)动脉吻合者可经皮下隧道穿过。桥血管可用美兰标记避免扭转,再完成颞浅动脉主干、上颌动脉或颈外(总)动脉吻合,吻合完成后检查血管通畅且无漏血问题后给予适量鱼精蛋白注入,最后结扎或夹闭载瘤动脉近段,行ICG 荧光血管造影证实吻合血管通畅后结束手术。术后给予阿司匹林100 mg/d口服,术后第1天和出院前复查CTA 检查,如术后可见明显神经功能损伤症状则立即行CTA检查,确定桥血管通畅情况。

1.4 随访预后评估全部患者于术后4周、12周及每年电话随访1次,记录症状改善情况、桥血管搏动情况及其他检查结果；出院后12周行CTA 或DSA 检查,并后续每年行CTA 检查1 次。疗效评估依据出院时GOS评分和随访m RS评分,其中m RS评分0～1分判定为预后良好[9]。桥血管闭塞判定由副高及以上职称影像科和神经外科医师各1位共同评估后确定。

1.5 统计学方法数据分析选择SPSS 24.0软件；是否符合正态分布依据Kolmogorov-Smirnov检验；其中符合正态分布计量资料比较采用t 检验,计量资料以均数±标准差表示；计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法,计数资料以百分率(%)表示,检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 桥血管基本情况分析全部患者中10例桥血管选择桡动脉,截取长度为15～18(17.23±0.69)cm,近心端和远心端直径分别为2.70 mm、2.40 mm；其中女性较男性长度和直径均稍小；其余患者中各有15例桥血管选择小腿段和大腿段大隐静脉,截取长度为20～26(23.66±1.89)cm,内踝尖平面、膝关节平面及隐股点处直径分别为4.0 mm、4.2 mm、6.0 mm。

2.2 桥血管术后闭塞情况分析全部患者术后第1天 行CTA 检查均提示桥血管通畅,术后仅3例发生桥血管闭塞,占总数7.50%,其中桡动脉作为桥血管1例,小腿段大隐静脉作为桥血管2例；桥血管为桡动脉、小腿段及大腿段大隐静脉术后闭塞率分别为10.00%(1/10)、13.33%(2/15)、0(0/15)；3组术后闭塞率比较差异无显著性(P＞0.05)；桥血管闭塞患者具体情况见表1。其余在出院前和随访复查CTA 时均提示桥血管通畅。

2.3 预后情况分析(1)供血血管为颞浅动脉共4例,其中桥血管为桡动脉和小腿段大隐静脉分别为3例、1例；桥血管为桡动脉患者中1 例出现术后闭塞,可见对侧肢体肌力下降,经居家康复治疗后复常,另1例出现脑血管痉挛。(2)供血血管为上颌动脉共5例,桥血管均为桡动脉,出现术后脑血管痉挛1例。(3)供血血管为颈外(总)动脉共31例,其中桥血管为桡动脉、小腿段及大腿段大隐静脉分别为2例、14例、15例；桥血管为小腿段大隐静脉患者中2例出现术后闭塞,桥血管为小腿段大隐静脉患者中1例出现术后偏瘫,可见基底节区梗死灶。

2.4 出院情况分析术前提示蛛网膜下腔出血患 者 共10 例,出 院 时GOS 评 分5 分、4分、3分及2分分别为7例、1例、1例、1例；其中7例术后症状明显改善,另3例与术前基本相同(术后早期出现偏瘫和脑血管痉挛各1例)。术前未见出血症状30例中仅1例出现术后脑血管痉挛及脑缺血症状,对侧肢体肌力下降,其桥血管为桡动脉；其余患者出院时均可见症状明显改善。

表1 桥血管闭塞患者具体情况分析Table 1 Analysis of the specific situation of patients with vascular occlusion

2.5 随访情况分析全部患者临床症状多在术后12周内消失,3例患者残留复视；行动脉瘤近端结扎或夹闭患者CTA 动脉瘤影多于术后12 周消失,而孤立动脉瘤患者术后CTA 即可见动脉瘤影消失；术后6 个月1例CTA 检查显示桥血管闭塞。

术前提示蛛网膜下腔出血患者10例,随访m RS评分为0分、1分、2分、3分及5分分别为6例、1例、1例、1例、1例；其中1例与出院时相比症状未见改善,判定为植物生存；术前未见出血症状患者30例与出院时相比症状均有所改善,随访m RS评分均≤1分。

2.6 典型病例分析病例1,女性,56岁,术前CTA 检查可见颈内动脉眼段动脉瘤,术后第1天CTA 检查可见桥血管通畅及动脉瘤消失,术后5 a CTA 检查提示桥血管通畅,见图1A～C。病例2,男性,26岁,术前CTA 检查可见颈内动脉床突段动脉瘤,术后第1天的CTA 检查可见桥血管通畅及动脉瘤部分显影,术后5个月CTA 检查桥血管通畅及动脉瘤消失,见图1D～F。

3 讨论

图1 A：术前CTA；B：术后第1天；C：术后5 a CTA；D：术前CTA；E：术后第1天CTA；F：术后5个月CTAFigure 1 A：Preoperative CTA；B：Practice Day 1 CTA；C：Step by Step 5 aCTA；D：Preoperative CTA；E：Postoperative day 1 CTA；F：Postoperative 5 months CTA

复杂性颅内动脉瘤术中往往难以直接处理体或瘤体和瘤颈,如闭塞载瘤动脉可能诱发供血区域缺血性坏死[10-11]。而颅内-外血管搭桥术通过桥血管代替病变血管功能,能够有效增加侧支循环对于缺血脑组织区域供血,提高脑血管储备能力及脑组织对于梗死耐受能力[12-13]。本次研究纳入共40例复杂性颅内动脉瘤患者,行中高流量颅内-外血管搭桥术治疗后出现桥血管闭塞3例,其中1例可见肢体肌力下降,且经康复干预后预后良好；同时出现脑血管痉挛及脑缺血症状患者2例随访预后亦满意；但术前为提示蛛网膜下腔出血患者中1例因术前深昏迷,尽管桥血管保持通畅,但症状较术前未见明显改善,随访判定为植物生存；笔者认为这可能与患者术前脑损伤过重有关[14]；同时出院时GOS评分和随访mRS评分较术前改善达39例,进一步提示中高流量颅内-外血管搭桥术用于复杂性颅内动脉瘤治疗效果良好。

BOT 是临床评估侧支循环形成情况常用方法之一,其能够准确监测闭塞血管供血区域灌注情况及组织对于缺血耐受程度,但仍存在BOT 显示代偿良好但行永久性闭塞后发生脑梗死问题[15-17]。本院既往曾接治过2例患者术前BOT 阴性,但颈动脉闭塞后发生严重缺血并发症,故本次研究均在动脉瘤孤立前行搭桥手术。

目前对于颅内-外血管搭桥术主要根据流量水平将其分为低、中及高流量搭桥术[18]；其中低流量搭桥术流量一般在20～40 m L/min,多选择颞浅动脉和枕动脉作为桥血管[19-21]；中流量和高流量搭桥术流量分别为40～70 m L/min,80～1 500 m L/min,而桥血管则主要选择桡动脉,大隐静脉[22-23]。报道显示[24-25],中高流量颅内-外血管搭桥术供血血管可采用颈总(外)动脉或上颌动脉,本次研究中4例供血动脉为颞浅动脉主干者被归属于中流量搭桥术,主要因治疗及随访期间血流量检测＞40 m L/min。

对于颅内-外血管搭桥术治疗过程中桥血管选择主要应参考以下方面[26-27]:(1)需增加血流量；(2)桥血管长度和直径；(3)可供选择桥血管；(4)桥血管既往有无静脉输液、穿刺史、炎症或硬化病变；其中需对颈内动脉或椎动脉等大血管闭塞者推荐行中高流量搭桥术,桥血管一般选择桡动脉和大隐静脉。但在临床实践过程中往往出现因个体差异导致桥血管近远端粗细不均无法吻合、大隐静脉分支较多或桡动脉过细等问题[28-29],故笔者认为应在搭桥手术前行下肢CTV 或前臂CTA 检查。

国外学者报道认为[30-31],中高流量颅内-外血管搭桥术中桥血管采用桡动脉优于大隐静脉；桡动脉内膜较为完整,管壁肥厚,更易缝合,同时管径与大脑中动脉接近,术后湍流发生风险低；而大隐静脉因受局部组织压迫使得管径和受血血管往往不匹配,而静脉瓣存在使得其并发症发生率亦较高；同时大隐静脉血流量过大亦可导致闭塞风险增加。已有研究证实[32-33],桥血管与供血血管、受血血管吻合口位置血流量不匹配,可造成血流量低血管受高血流量高冲击后形成血栓,严重者甚至出现机械扭曲。考虑到桡动脉长度多在15～18 cm,笔者在行颈内外搭桥时若术前评估长度不合适时,多改用上颌动脉作为供体血管以有效缩短移植血管长度。本次研究40例患者术后仅3例发生桥血管闭塞,占总数7.50%,发生闭塞中桡动脉作为桥血管1例,小腿段大隐静脉作为桥血管2例；同时桥血管为桡动脉、小腿段及大腿段大隐静脉术后闭塞率比较差异无统计学意义(P＞0.05),但因样本量过小、证据级别不足,仍有待后续更为深入研究确证。

对于大隐静脉作为桥血管选取既往文献报道主要为小腿段,但小腿段较大腿段往往含有更多静脉瓣膜；同时静脉瓣膜和静脉的坚韧度向远侧逐渐降低,静脉压力逐渐提高,静脉管壁则逐渐变薄,导致小腿短更易出现静脉曲张[34-35]。以上原因使得临床选择小腿段大隐静脉作为桥血管时,其自身可能已存在病变缺陷,导致术后桥血管闭塞风险增加。本次研究中2例桥血管闭塞后未见明显症状患者行血管造影可见侧支循环通畅,前后交通功能良好,提示患者闭塞后无明显症状发生与侧支循环代偿功能较强密切相关。

复杂性颅内动脉瘤患者行颅内-外血管搭桥术治疗安全有效；其中桥血管是否通畅可对手术效果产生直接影响,应注意术前对桥血管选择,需综合考虑临床表现、动脉瘤部位、载瘤动脉灌注及供血血管等因素制定差异化手术方案。