早期高压氧对重症脑卒中气管切开患者护理效果的影响

李 瑾 李付云

焦作市第二人民医院,河南 焦作454000

脑卒中是由各种原因(如血栓、出血、栓子、血管受压、血管痉挛等)引起的急性或局灶性脑功能障碍,是导致我国居民死亡的主要原因之一。重症脑卒中患者脑组织受损面积较大,导致其功能丧失严重,甚至可引起脑疝,危及患者生命。重症脑卒中患者临床表现为肢体功能障碍、中枢性呼吸功能不全、突发昏迷、嗜睡、颅内压增高,而且昏迷患者的症状可进行性加重,导致呼吸循环障碍,逐渐形成呼吸衰竭。重症脑卒中患者多有严重感染、意识障碍等问题,因此,对于重症脑卒中患者,加强监护尤为重要,要密切观察呼吸,加强呼吸道管理,及时清除呼吸道分泌物。严格的监护能有效缩短住院时间,减少院内感染等并发症,改善其预后。

重症脑卒中患者,尤其老年人,易并发低氧血症,气管切开给氧是救治的重要措施。气管切开的重症脑卒中患者因昏迷或意识障碍,不能自主排痰,同时长期卧床易导致肺部感染[1-2],因此,术后护理不当会引起很多并发症,甚至危及生命。随着手术和护理技术的提高,以及器械的改进,气管切开术后的并发症发生率有所降低。高压氧治疗是指在超过一个大气压的环境中呼吸纯氧气。早期高压氧治疗能提高氧分压、增加血氧和组织氧含量,减轻中枢神经缺氧性损伤及脑细胞的变性坏死,同时提高脑组织毛细血管氧的弥散度和弥散距离,减轻脑水肿和肺水肿,相应地减轻了颅内压,加速受损细胞恢复,且越早施行高压氧治疗,有效提高网状激活系统和脑干的氧分压,加快意识恢复,促醒率也就越高,越能有效降低致残率、病死率[3-6]。高压氧治疗气管切开患者的护理难度较大,焦作市第二人民医院对气管切开昏迷患者行高压氧治疗时采用合理的供氧方式,同时给予细致的舱内护理,收到良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018-02—2019-03焦作市第二人民医院96例重度脑卒中气管切开患者,按照随机数表法分为2 组,每组48例。对照组中男25例,女23例；年龄22～72(46.35±6.54)岁。观察组中男26例,女22例；年龄23～73(46.36±6.89)岁。2组一般资料对比差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。入组患者均存在不同程度的意识障碍,经过临床常规治疗后生命体征稳定,无活动性出血、气胸及脏器损伤,自主呼吸恢复,无高压氧禁忌证和严重的肺部感染,可进行高压氧治疗。纳入标准:(1)符合1996 年中华医学会第四届全国脑血管病会议通过的脑卒中诊断标准,并经颅脑CT 或(和)MRI扫描证实；(2)GCS＜8分,生命体征稳定；(3)符合医学伦理学,同意高压氧治疗并签知情同意书；(4)排除有高压氧禁忌证者。

1.2 方法

1.2.1 常规治疗:2组患者均给予抗感染、降颅压、营养脑神经、能量合剂、改善血液循环等药物治疗,保持呼吸道通畅。

1.2.2 观察组治疗方法:观察组在常规治疗基础上给予高压氧舱,采用烟台宏远生产的16人中型空气加压舱,连接吸氧装置,开放一级吸氧,氧流量控制在600 m L/h,治疗压力0.22 MPa,电脑控制匀速加减压时间各为20 min,稳压吸氧时间60 min,中间休息5 min。1次/d,15次为1个疗程,疗程之间休息5～7 d。

1.2.3 吸氧方式:气管切开患者进舱后,根据病情采用两种一级供氧方式吸氧,一种是人工鼻(湿热交换器),一端连接“Y”型管,另一端连接人工气道,护理人员用手固定人工鼻,防止重力压迫,刺激呼吸道,引起咳嗽,施行舱外排氧,避免舱内氧浓度升高[7-8]。另一种是采用有机玻璃透明罩,把病人的口、鼻、气管套管全部罩住,周围用薄膜或布遮严,头罩内形成一个密闭的供氧环境,使患者吸入高浓度的氧气[9]。

1.2.4 护理:①心理护理:因入组患者处于气管切开重症昏迷状态,无语言表达能力和生活自理能力,所以首次进舱需要护理人员指导其家属协助护理,治疗前向其家属介绍高压氧治疗的目的及注意事项,讲解高压氧的治疗原理及作用,教会其咽鼓管的调压方法,让家属对高压氧有所了解,消除思想顾虑,取得家属的支持和配合。②入舱前的护理:全面了解患者病情,对其治疗期间有可能发生的风险进行评估,并向家属讲明,家属表示理解并愿意承担风险,才可进行高压氧治疗。入舱前测量血压,了解患者因体位改变而产生的血压波动。对烦躁的患者根据病情给予镇静或适用约束带。进舱前半小时进行雾化或吸痰,保证在搬运过程中保持呼吸道通畅。留置鼻饲管的患者进舱前1 h禁止鼻饲。留置尿管的患者气囊内注入生理盐水15～20 m L,将静脉留置针的接口夹紧,以防空气进入体内,同时严格进行安全检查,保证无易燃易爆物品带入舱内。③体位护理:昏迷患者头偏向一侧,颈肩部预防性垫软枕,确保鼻、口腔、耳的气道通畅,以利于口腔内分泌物和呕吐物流出[10]。病人取肢体功能位,避免肢体受压,以减少不良刺激对颅内压的影响。使用约束带固烦躁患者定四肢,以免发生意外。④高压氧治疗中的护理:加压期间舱内温度会升高,根据季节变化开启空调。初始升压阶段速度要缓慢,严格掌握加压速度,严密观察舱内患者的面部表情、呼吸频率,通过对讲告诉患者陪护,注意捏鼻子鼓气或张嘴巴做吞咽动作。协助昏迷患者移动下颌被动刺激吞咽动作,减少耳部不适[11],预防中耳气压伤。压力升至0.03 MPa,舱内负压可以使用,如果患者痰液过多,及时吸痰,保持呼吸道通畅。稳压吸氧时采用一级供氧,有机透明玻璃罩将患者口、鼻、气管套管全部罩住,头罩四周用纯棉制品遮盖,使头罩内形成一个相对密封的空间,让患者吸纯氧。根据病情或痰液是否黏稠选择使用人工鼻,人工鼻一端连接气管套管,另一端连接“Y”型管,护理人员轻扶人工鼻,以免重压,刺激气管而引起咳嗽。治疗期间注意观察患者面部表情,有无烦躁、刺激性咳嗽、出冷汗等症状,如有上述情况停止吸氧,改吸舱内空气,进行对症处理。及时吸痰,防止痰液堵塞套管,造成窒息。减压期间舱内温度下降,告知家属给患者穿好衣服,盖好被子,注意保暖。减压时开放所有的引流管和导管,减压前应将带气囊的气管套管气囊放开,以免减压时气囊膨胀,压迫气管黏膜引起坏死[12]。治疗结束出舱后,观察生命体征及痰量、痰液颜色、吸痰的次数及对各种刺激的灵敏度,及时送患者回病房,与病房医护人员进行交接。舱内通风,清扫,紫外线消毒。清水冲洗玻璃头罩,75%酒精擦拭消毒,晾干备用[13]。关闭操作台上的所有电源、气阀。

1.3 评定标准(1)采用格拉斯哥昏迷量(GCS)评分[14]对治疗前及治疗后意识状态进行评估,分值越高则患者意识状态越好。(2)肺部感染:①肺部听诊有大量啰音或湿啰音；②胸部X 线有大片低密度、斑点状或小片状阴影炎症表现；③痰细菌培养阳性；④排除其他部位的感染,并经抗生素治疗有效。(3)认知功能采用MMSE 进行评定；采用症状自评量表(Symptom checklist 90,SCL-90)评定心理健康症状[16],主要从感觉、情绪、思维、行为生活习惯、人际关系、饮食睡眠等方面评价。采用0～4分5级评分法,90项总分越高,情绪心理障碍越重。

1.4 统计学方法运用SPSS 19.0软件进行数据处理,符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,2 组间比较行t 检验,计数资料以率(%)表示,2组间比较行χ2检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前2组GCS评分、呼吸道感染、住院时间、生活质量评分、认知功能比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,观察组GCS评分、生活质量评分、认知功能评分明显高于对照组,住院时间少于对照组,呼吸道感染发生率低于对照组,差异均有统计学意义(P ＜0.05)。见表1～4。

3 讨论

高压氧治疗通过提高血氧含量及血氧分压,使血液中的氧含量和组织中的氧储量显著增加,减轻脑水肿,降低颅内压,提高脑干激活网状激活的血流量及血氧供应[17-20],促进组织的有氧代谢,同时纠正酸中毒,促进昏迷患者苏醒,改善期生活质量,减轻后遗症,以减少致残率和病死率。气管切开患者多数为昏迷或病情严重者,多伴不同程度的意识障碍和肺部感染[21-25]。由于无法佩戴面罩吸氧,通常采用一级供氧方式给氧,根据病情和肺部感染情况选择头罩或人工鼻给予一级吸氧[26]。头罩供氧的优点是无阻力,适用范围广[27]；缺点是由于头罩密封不严,排出的氧气有泄漏到舱内的可能[27-28],造成舱内氧浓度升高,超过国家控制标准的23%,导致氧舱不断通风换气,增加压缩空气使用量,提高成本消耗[29]。因此,护理人员进舱护理要一丝不苟,吸痰时要关掉氧流量,防止氧气漏到舱内,引起火灾[30-31]。如果患者的痰液黏稠不易咳出,气管套管适合即选择人工鼻,人工鼻具有湿化和加热氧气的作用,避免氧气对气管的直接刺激,吸入湿化的氧气,干燥的痰液湿化后易于咳出,减少吸痰次数,利于控制肺部感染,缩短拔管时间[32-35]。但人工鼻需每天更换,代价髙。头罩和人工鼻的使用,可以使气管切开患者早期接受高压氧治疗[36-37]。确保高压氧治疗的关键是保持呼吸道通畅,所以,认真观察病情变化,做好各个阶段的护理,是确保高压氧治疗效果的根本。

表1 2组患者住院时间及肺部感染比较Table 1 Comparison of hospital stays and pulmonary infections between the two groups

表2 2组治疗前及治疗8周后MMSE评分比较 (分Table 2 Comparison of MMSE scores at 8 weeks between the two groups

表2 2组治疗前及治疗8周后MMSE评分比较 (分Table 2 Comparison of MMSE scores at 8 weeks between the two groups

组别 n 治疗前 治疗8周后观察组 48 13.97±1.86 22.63±2.07对照组 4813.68±2.5317.58±3.2 χ2 值 0.08 6.72 P 值 ＞0.05 ＜0.05

表3 2组治疗前及治疗4周、8周后SCL-90评分比较 (分,Table 3 Comparison of SCL-90 scores between the two groups after 4 and 8 weeks of treatment

表3 2组治疗前及治疗4周、8周后SCL-90评分比较 (分,Table 3 Comparison of SCL-90 scores between the two groups after 4 and 8 weeks of treatment

组别 n 治疗前 治疗后4周 治疗后8周对照组 48 46.09±8.08 31.32±4.27 38.34±6.76观察组 4847.13±7.9726.41±2.6816.21±3.92 t值 0.864 -2.485 -10.234 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.01

表4 2组治疗前后GCS评分比较 (分Table 4 Comparison of GCS scores between two groups

表4 2组治疗前后GCS评分比较 (分Table 4 Comparison of GCS scores between two groups

组别 n 治疗前 治疗后4周 治疗后8周观察组 48 2.23±1.03 4.39±1.0112 6.08±1.01对照组 482.42±1.064.05±1.345.86±1.02 t值 0.114 5.403 7.115 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

本研究中,采用高压氧舱的观察组患者GCS评分、生活质量评分、认知功能评分明显高于对照组,住院时间少于对照组,呼吸道感染发生率低于对照组(P＜0.05),表明重症脑卒中气管切开患者早期接受高压氧治疗,配合优质的护理措施,可有效保证治疗效果。