早期进展性脑梗死预后的临床研究

杨 隽 杨中杰

1)确山县第一人民医院内科,河南 确山463200 2)河南省中医院(河南中医药大学第二附属医院)影像科,河南 郑州450000

脑卒中依然是世界上引起成人死亡和致残的主要原因之一[1-2],近年来由于对脑卒中治疗的积极改进,与之相关的病死率有所下降,但随着人口老龄化,与脑卒中相关的致残率却居高不下[3-4]。从基本病因分类,脑卒中分为出血型和缺血型,而缺血型脑梗死占脑梗死的80%。随着经济的发展,生活方式的改变,饮食结构的调整,我国出血型脑卒中发病率逐年降低,由于脑血管疾病造成的死亡也逐年下降,而缺血型脑卒中则逐年增加。给社会和家庭造成巨大的经济负担[5-8]。

大部分患者经过数小时的规范治疗后,临床症状会明显改善或相对稳定,但仍有少部分患者却存在明显的症状加重表现,病情进展较快,预后较差,这部分患者被诊断为早期进展性脑梗死。早期进展性脑梗死是一种较为凶险的脑梗死类型,必须及时调整抗凝药物和抗血小板聚集药物治疗方案,控制脑梗死病情进展。阿司匹林、氯吡格雷、低分子量肝素钙注射液等抗血小板聚集药物临床应用较多,两者联合应用可进一步提高临床治疗效果和改善预后。本研究比较分析阿司匹林+氯吡格雷与阿司匹林+低分子量肝素钙注射液两种方案的治疗效果,旨在为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017-06-2019-10在确山县第一人民医院治疗的52例早期进展性脑梗死患者为研究对象,按随机数字表法分为对照组和观察组各26例。2组入院至发病时间均≥6 h,错过溶栓时间窗。2组均行颅脑影像学检查确诊为脑梗死,且发病后18 h内经过常规治疗后,仍存在系统局灶症状加重,美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分增加≥3 分,神经功能缺损程度明显加重。观察组男18 例,女8 例,年龄49～73(61.07±12.03)岁,发病至入院时间7～14(11.18±4.03)h。对照组男17 例,女9 例,年龄49～72(61.42±14.51)岁,发病至入院时间7～14(11.46±3.56)h。2组年龄、性别等一般资料无显著差异(P ＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入与排除标准(1)纳入标准:符合抗血小板聚集药物使用指征；首发的脑梗死；发病至入院时间为7～14 h；成年人；自愿参与本次研究,并签署知情同意书。(2)排除标准:颅内出血者；大面积脑梗死；重要脏器功能衰竭,病情不稳定者；活动性出血疾病或严重出血疾病史者；下肢深静脉血栓形成者；凝血功能异常或合并血液系统疾病者；精神异常,检查治疗不能合作者；严重心肝肾功能异常者；恶性肿瘤；心源性脑梗死；药物使用禁忌证者；合并其他血管病变等。

1.3 方法2组均采用两种抗血小板聚集药物。对照组采用阿司匹林+氯吡格雷治疗:阿司匹林肠溶片(国药准字J20080078,100 mg),100 mg/次,1次/d；硫酸氢氯吡格雷片(波立维,注册证号:BH20080268,75 mg),75 mg/次,1 次/d,持续治疗2 周为一个疗程。观察组采用阿司匹林+低分子量肝素钙注射液治疗:阿司匹林用法用量同对照组；低分子量肝素钙注射液(广东天普生化医药股份有限公司,国药准字H19990079,0.5 m L:5 000 IU)5 000 IU/次,12 h给药1次,持续治疗2周为一个疗程。

1.4 观察指标

1.4.1 疗效观察:采用NIHSS量表[9]评估2组神经功能缺损情况,分别统计2组入院时、进展后、治疗1周后、治疗2周后和治疗后4周NIHSS评分情况,量表评分为0～45 分,评分越高表明神经功能缺损情况越严重。根据患者进展后和治疗14 d评分情况,评估2组临床疗效:神经功能缺损评分减少90%～100%为痊愈；神经功能缺损评分减少50%～90%为显著进步；进步,神经功能缺损评分减少20%～50%为进步；神经功能缺损评分增加或减少不足20%为无效,死亡者也计为无效；总有效率=(痊愈+显著进步+进步)/样本数×100%[4]。

1.4.2 不良反应:用药后,密切关注2组不良反应情况,比较2组不良反应发生率。

1.5 统计学方法采用SPSS 20.0 统计学软件分析所有数据,计量资料以均数±标准差表示,采用t检验；计数资料采用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后神经功能缺损评分比较观察组入院时、进展后神经功能缺损评分与对照组比较无显著性差异(P＞0.05)。治疗1周、2周和4周后神经功能缺损评分显著低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 2 组临床疗效比较观察组总有效率(92.31%)显著高于对照组(73.08%),差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 用药安全性评估在出血性不良反应方面,对照组出现消化道出血1例,牙龈出血1例；出现恶心呕吐1例。观察组出现皮肤黏膜出血1例,血尿1例。2组症状均较轻,经治疗后好转,未影响疗程。观察组不良反应发生率(7.69%)与对照组(11.54%)比较,无显著差异(P＞0.05)。

表1 2组治疗前后神经功能缺损评分比较 (分Table 1 Comparison of neurological deficit scores before and after treatment in 2 groups

表1 2组治疗前后神经功能缺损评分比较 (分Table 1 Comparison of neurological deficit scores before and after treatment in 2 groups

组别 n 入院时 进展后 治疗1周 治疗2周 治疗4周观察组 26 31.26±7.06 35.28±8.27 27.06±6.08 22.36±4.03 20.36±4.27对照组 2632.17±6.5736.02±7.6331.03±4.5727.03±3.9626.06±3.27 t值 0.705 0.836 13.718 11.072 12.968 P 值 0.821 0.839 0.022 0.023 0.022

表2 2组临床疗效比较 [n(%)]Table 2 Comparison of clinical effects of 2 groups [n(%)]

3 讨论

急性缺血型脑卒中(Acute ischemic stroke,AIS)是由于大脑动脉血栓形成或栓子脱落堵塞大脑动脉导致脑部血流中断,缺血缺氧使脑细胞三磷酸腺苷生成明显下降,不能维持细胞内外离子钠、钙、钾、镁等离子浓度梯度及水平衡使神经元细胞水肿；缺血缺氧可以诱发炎症反应释放炎症介质,使神经元细胞、星状细胞、血管内皮细胞中毒,导致神经功能受损出现一系列的运动、感觉和认知功能的丧失[10-13],及时恢复血流,最大限度地挽救缺血脑组织功能是最有效的干预措施。静脉内给予溶栓药物组织型纤维蛋白溶酶原激活物如阿替普酶(recombinant tissuetype plasminogen activator,rt-PA)是临床常用的有效治疗方法[14-18],也是改善患者预后的可靠疗法,但需要发病后尽早应用,一般在脑梗死首发症状出现后4.5～9 h,尤其发病后4 h是最为理想的时机。然而临床上部分患者入院时已错过了最佳的溶栓时间窗,需采取规范的抗凝治疗。但部分患者经过治疗后,仍存在系统和局灶症状加重,被诊断为进展性脑梗死。进展性脑便死患者不能排除血栓形成后介导的免疫炎症反应,造成脑组织微血管和脑实质受损,诱发局部微血管内再次形成微血栓,加重局部脑组织缺血缺氧,病情恶化[19-23]。进展性脑梗死约占脑便死的20%以上,临床治疗难度较大,需尽快调整治疗方案。抗凝血药物如低分子肝素作用靶点是凝血因子Xa,阻断血管内血栓形成,广泛应用于临床,治疗和预防深静脉内血栓形成,对动脉内血栓形成肺栓塞也有一定的治疗效果[24-26]。由于动脉血栓内有大量的血小板聚集,抗血小板凝聚是预防和治疗动脉内血栓最有效的方法。阿司匹林对血小板的环氧合酶有不可逆的阻止作用,对血小板的激活和凝聚有彻底的阻断作用。所以阿司匹林可以预防和治疗冠状动脉、脑动脉和其他动脉内的血栓形成。阿司匹林是非甾体抗炎药物,抑制炎症介质介导的免疫反应,具有解热抗炎和镇痛作用[27]。早期进展性脑梗死相关文献报道显示,阿司匹林联合氯吡格雷或低分子量肝素钙注射液有助于控制患者进展,而联合低分子量肝素钙效果更佳,可以早期阻止神经元功能恶化,避免神经元功能缺失以及预防静脉内血栓形成有明确的疗效。能够明显提升治疗效果和改善预后[28]。本研究结果显示,观察组治疗1、2、4周后神经功能缺损评分显著低于对照组,总有效率显著高于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05),证实阿司匹林联合低分子量肝素钙在治疗早期进展性脑梗死疗效更为理想,患者短期预后更佳。在安全性方面,2组不良反应发生率比较无显著差异(P＞0.05),不良反应风险均较低,安全性可靠。

早期进展性脑梗死患者采用阿司匹林合+低分子肝素钙进行抗血小板聚集治疗,可有效提升临床疗效,安全性较好,患者短期预后较好,临床应用价值较高。