疑似肺水肿的胺碘酮肺毒性1例

1 病例简介

患者男性，60岁，因“间断气短5年，加重10 d”入院。患者10 d前劳累后出现胸闷、气短且有夜间憋醒，外院行胸部CT提示双肺弥漫斑片影、磨玻璃影，发现小叶间隔略增厚，为求进一步诊治入我院。发病以来偶有咳嗽，无咳痰，无腹痛、腹泻，无双下肢水肿，饮食及睡眠可，二便正常，体质量无明显改变。既往5年前因二度Ⅰ型房室传导阻滞、窦性心动过缓置入双腔起搏器。3个月前因心房颤动行射频消融术，术后胺碘酮400 mg/d口服2个月。有高血压、糖尿病10余年。否认吸烟及粉尘、毒物等接触史。入院查体：体温36.5 ℃，心率80 次/min ，呼吸18次/min，血压132/72 mmHg。血气分析：pH7.42，PaCO232.7 mmHg，PaO279.4 mmHg，血氧饱和度96.3%。超声心动图提示起搏器置入术后，双房大，左室舒张功能减低(Ⅰ级)，左室射血分数52%。考虑患者有基础心脏病，胸闷、气短，夜间不能平卧，活动耐力下降，脑纳肽(BNP)318 pg/mL，射血分数为正常低值，且CT表现为双肺弥漫斑片影、磨玻璃影，小叶间隔略增厚，符合肺水肿的影像学特点。给予强心、利尿、扩血管等治疗后，患者尿量较前增加，BNP下降至114 pg/mL，但患者症状未好转，气短无缓解，咳嗽较前明显加重，复查CT较前呈进展趋势。后完善风湿免疫及结核方面检查，相关指标未见明显异常，结核及风湿免疫相关疾病诊断依据不足。结合患者既往口服胺碘酮病史，考虑胺碘酮肺毒性不除外，给予甲强龙静滴，序贯甲泼尼龙口服，患者胸闷、气短等症状好转，复查CT较前明显改善。

2 讨论

胺碘酮的不良反应较多，主要累及肺、甲状腺、肝、眼、皮肤等，其中肺毒性是胺碘酮最严重的不良反应之一，发生率约为5%～10%。胺碘酮肺毒性的发生与年龄、治疗时间以及累积剂量有关[1]，临床表现多样，缺乏特异性，主要包括间质性肺炎、机化性肺炎、肺结节以及肺泡出血等[2-3]，也有患者出现胸腔积液。少数患者可表现为急性呼吸窘迫综合征，多发病隐匿，病情进展迅速且有极高的死亡率。胺碘酮诱导肺毒性的机制尚不十分清楚，可能主要是肺细胞直接毒性和间接性免疫反应[4]。

胺碘酮诱导肺毒性的平均起病时间为服药后的18～24个月，危险因素包括：口服剂量≥400 mg/d、疗程>2个月、年龄>60岁、合并肺部基础疾病、手术史等[1]。也有报道患者在使用较低的剂量时发生胺碘酮肺毒性，因胺碘酮的半衰期较长，停药之后也有肺毒性的风险[2，4-5]。胺碘酮诱导肺毒性的实验室检查缺乏特异性，血胺碘酮水平对于肺毒性的预测或诊断意义不大。胸片常表现为新发、弥漫性或局限性网状、磨玻璃样或混合影，肺功能中弥散量降低>15%有一定的预测价值[3]。胺碘酮诱导肺毒性没有统一的诊断标准，主要是排他性诊断，结合用药史和临床特征，在停用胺碘酮和进行糖皮质激素治疗病情改善后可做出诊断。

临床应用胺碘酮时应进行效益和风险评估，长期随访患者，警惕胺碘酮的不良反应，及时诊断治疗。