急性冠状动脉综合征患者血栓弹力图特征及临床意义研究

急性冠脉综合征(ACS)发病急、病情凶险，致死和致残率较高[1]，严重影响患者生存质量和生命安全。抗血小板治疗是ACS治疗的基石，因此对血小板功能的监测十分重要。血栓弹力图(TEG)是凝血功能评价新技术，并可评价患者对抗血小板治疗的反应[2-3]，具有较高的临床应用价值。本研究分析不同类型、不同冠脉病变程度、抗血小板治疗前后ACS患者的相关TEG特征，探讨其临床意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入标准：(1)符合ACS 诊断标准[4]；(2)冠状动脉(冠脉)造影显示至少1条冠脉和(或)其分支直径狭窄>70%；(3)初次发病，并于发病24 h内入院，均行经皮冠状动脉介入术(PCI)。

排除标准：(1)近1个月有输血史，近2周内使用抗血小板药物及抗凝药物；(2)心功能NYHA Ⅳ级、心肌病、瓣膜病；(3)合并肝肾功能不全、血液系统疾病、恶性肿瘤、结缔组织病、免疫疾病、精神疾病等；(4)过敏史；(5)各种原因不能配合研究。

选择2016年1月至2018年1月我院心内科收治的90例ACS患者为研究组，男性52例，女性38例；年龄41～72岁，平均(52.34±6.19)岁；体质量指数(BMI)21.00～24.25 kg/m2，平均(22.05±3.16)kg/m2。ACS组中不稳定性心绞痛31例(UA组)，急性ST段抬高型心肌梗死31例(STEMI组)，急性非ST段抬高型心肌梗死28例(NSTEMI组)。另选择100例门诊体检健康者为对照组，男性55例，女性45例；年龄43～75岁，平均(53.04±6.59)岁；BMI为21.02～25.02 kg/m2，平均为(21.83±3.64)kg/m2。研究组与对照组相比，年龄、性别构成比、BMI的差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》，向所有患者及其家属介绍研究目的、方法及注意事项，并均签署知情同意书。

1.2 临床治疗

所有患者入院后即刻服用阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg。采用Judkins法行冠状动脉造影术确定梗死相关动脉，根据冠脉病变特点按照操作指南完成PCI术。术后次日进行TEG检测。皮下注射低分子肝素4 000 IU/d，3～5 d，第1、2个月口服阿司匹林300 mg/d和氯吡格雷75 mg/d,术后第3个月改为阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d。

1.3 TEG检查方法

对照组受试者于门诊采集空腹静脉血3 mL，并于2 h内完成检测。ACS患者分别于PCI术后次日、抗血小板治疗后1个月采集静脉血。仪器为TEG 5000型TEG仪及配套试剂(Haemoscope Corporation公司)。记录TEG检查指标：凝血反应时间(R)、血凝块成形时间(K)、最大振幅(MA)、MA后30 min振幅减少百分率(LY30)、血凝块形成速率(Angle)、凝血指数(CI)，对比研究组和对照组各项指标的差异。ACS组患者除检测上述指标外，记录花生四烯酸诱导的血小板抑制率(AA)，并于抗血小板治疗前后以MA、AA评价治疗效果。

1.4 统计学分析

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，TEG参数等计量资料经K-S检验符合方差齐性和正态性。计量资料以均值±标准差形式表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两对比采用LSD-t检验；两样本间比较采用t检验。计数资料以例数形式表示，统计学方法采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ACS组和对照组TEG指标的比较

ACS组患者R、K、LY30均低于对照组， Angle、MA、CI均高于对照组，差异有统计学意义(P均<0.05)，见表1。

表1 ACS组和对照组TEG指标的组间比较

2.2 UA组、STEMI组、NSTEMI组TEG指标的比较

3组间MA比较差异有统计学意义，而R、K、Angle、CI、LY30比较差异无统计学意义。组间比较，STEMI组MA高于NSTEMI组，NSTEMI组MA高于UA组，差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表2。

2.3 ACS患者治疗前后MA及AA的比较

治疗后ACS患者MA明显下降，AA明显升高，差异有统计学意义(P均<0.05)，见表3。

表2 UA组、STEMI组、NSTEMI组TEG指标的组间比较

注：与UA组比较，(1)P<0.05；与STEMI组比较，(2)P<0.05

表3 治疗前后MA及AA的变化

3 讨论

ACS病理生理基础为在冠脉粥样硬化的基础上，斑块松动破裂，导致斑块内促使血栓形成的物质进入血液循环中，血小板被激活，导致血小板聚集黏附形成新的血栓，部分或完全阻塞血管[5]，凝血纤溶系统功能异常在ACS发病和疾病进展过程中起重要作用，斑块破裂是始动因素[6]。因此，了解ACS患者血小板及凝血因子状态对病情判断有重要意义。TEG能够动态地反映凝血、血小板聚集及纤溶全过程，是检测血小板、纤溶系统功能的新技术，优于传统凝血功能检测，已在器官移植、介入操作等围手术期凝血功能监测中广泛应用，还可用于临床筛查各种凝血性疾病、判断出血风险、指导成分输血，其在抗血小板治疗方面也有重要意义[7-8]。

本研究显示ACS患者R、K、LY30均低于对照组，Angle、MA、CI均高于对照组，说明ACS患者凝血功能异常。K指血凝块形成和加固所需时间，K值越大说明纤维蛋白原功能越强。Angle是凝集块形成速率，可反映血块形成速率、纤维蛋白原功能，Angle值越高说明血凝块形成速度越快，血液黏滞度越高[9]。MA是TEG图最大振幅，反映血凝块绝对强度和稳定性，血小板及纤维蛋白原均能够影响MA，而血小板的质量及数量起主要作用，MA值越高说明血小板凝集功能越亢进，临床工作中，MA可以作为评价血小板功能的指标[10-12]。CI是凝血综合指数，CI值越高，血液凝滞度越高。ACS患者Angle、MA、CI值增高，K值下降，提示ACS患者凝血因子及血小板凝血活性、血液凝滞程度均处于较高水平[13]。本研究结果显示STEMI组MA值高于NSTEMI组，NSTEMI组高于UA组，MA值可反映血样中正在形成血凝块的最大强度以及血凝块形成的稳定性[14-16]，STEMI患者中55.6%冠脉内可见明显血栓影[9]，而NSTEMI、UA患者早期冠状动脉造影中冠脉血栓影检出率为7%～23%[17]，因此，STEMI组患者MA值变化最显著，说明凝血功能异常与病情严重程度相关，TEG指标可有效反映病情，有助于临床危险分层。本研究显示抗血小板治疗后MA值明显下降，AA明显提高，提示血小板聚集活性以及发生血栓风险明显降低，抗血小板治疗对阿司匹林抑制率效果较好，说明通过TEG指标可有效评估抗血小板治疗效果，对制订个体化抗栓治疗方案，评估血栓栓塞发生风险有较大帮助。

综上所述，TEG是监测ACS患者凝血功能的方法之一，对临床治疗具有一定指导意义。