经皮介入治疗冠状动脉旁路移植术后患者慢性完全闭塞病变的预后研究

冠状动脉(冠脉)旁路移植术(CABG)后因桥血管失败、病变进展或者搭桥治疗未能完全血运重建等原因而又接受经皮冠脉介入术(PCI)的患者在当今临床工作中越来越常见[1-2]。既往研究提示，CABG术后患者中慢性完全闭塞(CTO)病变的发生率远高于未接受过CABG的患者[3]。另外，由于年龄大、一般情况差、病变复杂等因素，CABG术后接受PCI治疗的患者，特别是CTO病变患者的整体成功率及完全血运重建率更低[4]。本研究旨在观察PCI治疗CABG术后患者CTO病变的短期预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2016年6月至2017年10月在上海市东方医院和潍坊市人民医院CABG后行冠脉造影的109例连续性患者，其中57例存在CTO病变并行PCI的患者纳入本研究。入组标准：CTO病变，有心脏缺血证据，桥血管发生狭窄或者闭塞。比较PCI成功组(n=50)和失败组(n=7)患者的临床、冠脉造影、介入治疗情况及随访1年时严重心脏不良事件(MACE)的发生率。

1.2 冠脉造影和介入治疗

所有患者术前使用阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛90 mg,2次/d，手术当日予以负荷剂量阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg。以标准技术行冠脉造影，介入治疗开始前给予100 U/kg普通肝素，每间隔1 h补充肝素20 U/kg或根据活化凝血时间(ACT)补充普通肝素(逆向PCI治疗中维持ACT 300～350 s)。PCI治疗策略包括正向、逆向及正向撕裂后重回真腔(ADR)[5]。

1.3 CTO定义及随访

CTO定义为冠状动脉的管腔完全闭塞心肌梗死溶栓实验(TIMI)血流0级，且闭塞时间>3个月[6]。PCI操作成功定义为支架置入后残余狭窄<20%，TIMI血流3级[7]。MACE包括死亡、再次心肌梗死及再次血运重建。再次心肌梗死定义为PCI治疗48 h后患者出现缺血性症状、心电图缺血性改变或病理性Q波，同时伴有肌钙蛋白(TnI或TnT)增高，大于正常上限5倍或大于基线测值20%。再次血运重建包括PCI和CABG两种治疗方式。围术期心肌梗死定义为手术后48 h内肌钙蛋白(TnI或TnT)增高大于正常上限5倍或大于基线测值20%，无论患者是否有临床缺血症状或心电图改变[8]。术后每3月进行门诊或电话随访，随访截止日期为2018年10月31日，所有患者均完成术后1年随访。术后患者继续服用阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛90 mg 2次/d。其他药物包括冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)危险因素控制及二级预防药物[9]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，连续性数据以均数±标准差表示，两组基线资料及临床随访事件计量资料采用卡方检验，连续性资料比较采用非配对t检验。针对两组随访情况进行多因素及生存率分析。以P<0. 05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床情况比较

与PCI成功组相比，PCI失败组患者年龄较大，高血压、糖尿病、高血脂、既往PCI治疗史等发生率有升高趋势，但差异均无统计学意义(见表1)。PCI失败组LVEF显著低于成功组[(45.9±8.6)%对(59.2±7.3)%，P<0.001)]。

2.2 冠脉造影及PCI

PCI失败组患者的CABG术后时间明显高于成功组[(98.9±31.3)个月对(67.2±36.2)个月，P=0.03)]，桥血管闭塞3根以上的比例也明显增加(48.9%对6.0%，P=0.02)。两组患者靶血管分布、PCI治疗策略方式、造影剂用量等差异均无统计学意义(见表2)。

表1 两组患者一般临床情况比较

注：ACS急性冠脉综合征，LVEF左室射血分数

表2 两组冠脉造影及介入治疗比较

2.3 院内及临床随访

两组院内及临床随访情况见表3。两组无MACE生存率的差异无统计学意义(84.0%对57.1%P=0.07)，但PCI成功组无死亡生存率显著高于PCI失败组(96.0%对57.1%P<0.01)。多因素回归分析表明，PCI治疗失败、桥血管闭塞数量、急性冠脉综合征、年龄>75岁，LVEF<0.40是发生死亡的独立预测因素(见表4)。

表3 两组院内及临床随访情况

表4 患者死亡预测因子多因素回归分析结果

3 讨论

本回顾性研究结果表明， PCI治疗CABG术后CTO病变的整体成功率较高(87.7%)。对于CABG术后CTO病变的患者，PCI治疗失败、年龄>75岁、桥血管闭塞数目>2、基线LVEF<0.40、急性冠脉综合征，是PCI术后1年死亡的独立预测因素。

既往研究表明，CABG术后静脉桥血管发生闭塞的风险在术后1年和10年分别为20%～25%和40%～70%[10-11]。由于CABG后自身冠脉血流受到桥血管血流的影响，自身冠脉病变进展加速，CABG后的患者较非CABG患者存在更多的CTO。Pereg等[12-13]的研究表明，CTO病变在CABG后的患者中极为常见，术前高度狭窄的自身冠脉病变在接受桥血管供血后极易发展成为完全闭塞，特别是右冠脉[13]。Sakakura等[14]的研究发现，CABG术后患者的CTO病变钙化程度明显高于无CABG史的患者。CABG术后患者再次就诊时年龄更大，合并糖尿病及多支血管病变的发生率会更高，心功能状态也更差。在本研究纳入的CABG术后接受CTO病变PCI治疗患者中，高血压、糖尿病、高脂血症和吸烟者比例分别高达100%、53%、68%和70%。此外，CABG本身造成的组织粘连等因素对血管解剖走向的影响给后续的PCI治疗造成困难。因此，CABG术后患者CTO病变的PCI治疗成为了介入心脏病学治疗领域的难点，CABG也是CTO病变PCI治疗失败的独立预测因素[15-16]。

近年来，对CTO病变PCI治疗的方式和策略研究有了较大发展。正向、逆向及ADR技术的联合应用(Hybrid)大大提高了CTO病变的PCI成功率。Hybrid策略的应用显著提高了CABG术后患者CTO病变PCI治疗的成功率[15]。研究表明，在2006—2011年未应用Hybrid策略期间，CABG术后CTO病变PCI治疗的成功率为78.2%；在2012—2013年应用Hybrid策略后，成功率提升到了90%[17-18]。本研究中这部分患者PCI成功率为87.7%，总体成功率较高。其中25%的患者进行了逆向PCI。PCI失败组中有2例尝试进行逆向PCI，其中1例逆向导丝未能通过侧支血管，另1例逆向导丝通过病变后，因患者发生心力衰竭不能继续耐受手术而终止操作。本研究中没有尝试使用Crossboss和(或)Stingrey球囊辅助的严格意义上的ADR技术，但在正向PCI治疗过程中常规应用了平行导丝技术、微导管辅助、血管内超声指导等技术手段。ADR技术能否进一步提高成功率，有待于进一步观察。

本研究发现， PCI治疗成功与否，对患者预后有重要影响。尽管两组患者术后1年复合终点事件(MACE)无统计学差异，但PCI失败组患者死亡率明显高于成功组患者。在本研究7例PCI失败组患者中，3例因术中心力衰竭发作不能耐受而终止操作，4例导丝无法通过病变而结束操作。多因素回归分析结果也表明，PCI治疗失败是患者术后1年发生死亡的独立预测因素，其他预测因素包括患者年龄、基线心功能、急性冠脉综合征起病及桥血管闭塞数量。尽管本回顾性研究样本量较少，但国内外尚无针对此类PCI治疗失败患者预后的研究报道，本研究结果仍有一定的临床参考价值。应当积极对CABG术后患者的CTO病变进行血运重建，提高PCI成功率对改善患者预后有重要意义。

本研究的另一发现是针对CABG术后患者CTO病变进行PCI治疗，按心肌梗死通用定义标准[8]，围术期心肌梗死发生率高达53%，这可能与操作相对复杂、术后分支血管闭塞高发等因素相关。既往研究也已证实，CABG本身也是CTO病变PCI治疗中围术期心肌梗死发生的独立预测因素[19]。鉴于回归分析未发现其与患者预后的相关性，该定义的围术期心肌梗死与患者预后的关系仍需要有更大样本量的研究去探讨。

本研究的局限性包括：(1)回顾性研究的固有缺陷，如入选偏倚，但该研究的入选对象具有相当的独特性，仅限于CABG术后CTO病变接受PCI治疗的患者，这在一定程度上弥补了这一缺陷；(2)研究样本量较少，造成结果可靠性不足，CTO病变PCI治疗成功与否与术者经验和技术条件密切相关等，本研究入选病例均由有丰富经验的医生进行PCI治疗，可最大程度避免因术者经验不足导致的结果偏倚；(3)研究病例仅来自两家中心，仍缺少普遍性和代表性。

总之，本研究结果提示，CABG术后患者CTO病变的PCI总体成功率较高，但治疗失败患者预后较差，1年临床随访死亡率更高，在将来的临床工作中，应当更加注重提高这部分患者的PCI治疗成功率，以期改善其预后。