比较孙氏手术与去分支化杂交手术治疗急性Ⅰ型主动脉夹层的疗效

主动脉夹层发病迅速，如不能得到及时救治，死亡率极高；尤其是Ⅰ型主动脉夹层，病变累及范围广，夹层破裂风险高，一旦确诊，应立即予急诊手术治疗。近年来，Ⅰ型主动脉夹层的手术治疗取得了长足发展，手术方式多样化，手术难度降低，术后死亡率及并发症发生率明显降低。其中，孙立忠教授创立的孙氏手术因再次手术率低等优势[1-2]，被广泛用于临床，已成为治疗累及弓部的主动脉夹层的标准术式。新兴血管内技术为主动脉夹层的治疗提供了另一种手术方式即去分支化杂交手术，该术式通过外科手术与介入治疗相结合的方式，克服了外科手术深低温停循环和介入治疗近端锚定区不足的缺点，疗效良好[3-5]。然而，哪种术式疗效更佳，目前观点还未统一。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入自2015年3 月至2017年5月在兰州大学第一医院心血管外科接受手术治疗的急性Ⅰ型主动脉夹层患者85例，其中行孙氏手术患者64例，行去分支化杂交手术患者21例。

急性Ⅰ型主动脉夹层的诊断标准：发病时间<2周，超声及血管造影(CTA)检查显示内膜破口位于升主动脉，夹层累及胸主动脉甚至腹主动脉[6]。依据患者的身体状况、个人及家属意愿选择手术方式，一般对存在高危因素(如高龄、肥胖、肝肾功异常、术前合并感染等)的患者行去分支化杂交手术。

1.2 手术方法

1.2.1 孙氏手术 对患者采取正中开胸，通过右腋动脉或股动脉插管及右心房二级管建立体外循环，阻断升主动脉并逐步降温，完成升主动脉近心端操作。当鼻咽温度降至 20 ℃～24 ℃ 时停循环，行右腋动脉顺行性脑灌注，阻断弓上血管，切开主动脉至左颈总动脉和左锁骨下动脉之间，清除血栓及剥离的内膜片，离断弓上血管并缝闭左锁骨下动脉近心端；置入象鼻支架，使其近端与四分支人工血管远端吻合，通过四分支人工血管灌注下半身。顺序完成四分支人工血管与左颈总动脉、左锁骨下动脉吻合，同时开始复温。吻合完毕后排气，开放升主动脉，心脏复跳，吻合四分支血管与无名动脉，主动脉外膜包绕人工血管并行右心房分流，完成手术。

1.2.2 去分支化杂交手术 对患者采取正中开胸，通过右腋动脉或股动脉插管及右心房二级管建立体外循环，阻断升主动脉并逐步降温，完成升主动脉近心端操作。修剪四分支人工血管，采用连续缝合将修剪后的四分支人工血管近心端与升主动脉吻合，在无名动脉近端将升主动脉与人工血管远心端吻合。开放循环，心脏复跳，分别做四分支与左锁骨下动脉、左颈总动脉、无名动脉吻合，近端缝闭。自体主动脉外膜包绕人工血管并行右房分流，关胸。返导管室行主动脉夹层腔内隔绝术。经股动脉猪尾导管置入超硬导丝，超硬导丝下置入主动脉覆膜支架，支架近端覆膜部分越过人工血管远端吻合口2 cm，降血压后释放支架。在检查无内瘘后，完成手术。

1.3 研究方法

收集患者的术前基本资料，包括性别、年龄、既往史(高血压、糖尿病、肥胖及肝肾功能不全)、吸烟饮酒史和超声心动图相关参数。肥胖定义为体质量指数(BMI)≥30 kg/m2[7]，术前肾功能不全定义为肌酐(Cr)≥180 μmol/L，术前肝功能不全定义为谷丙转氨酶(ALT)≥135 U/L[8]。记录患者术中资料，包括手术时间、主动脉阻断时间、体外循环时间及主动脉根部处理方式。收集患者术后ICU住院时间、呼吸机辅助呼吸时间、术后总住院时间、用血量及术后并发症，包括死亡、气管切开、二次开胸、败血症、肺部感染、术后肝肾功能不全、暂时性神经功能障碍(TND)、永久性神经功能障碍(PND)、接受连续性肾替代疗法。术后肾功能不全指Cr是基础水平的3倍，≥354 μmol/L或需要透析治疗；术后肝功能不全定义为术后 1 周内出现ALT>200 U/L，或总胆红素>50 mmol/L且乳酸脱氢酶>500 U/L[9]；TND指术后意识不清、精神错乱、谵妄，无影像学阳性表现，治疗后恢复正常；PND指永久性神经系统功能不全，出现脑栓塞、脑出血等卒中表现，具有影像学阳性证据，经治疗不能恢复[10]。

采用门诊复查和电话随访患者生存情况，电话随访间隔时间为3个月，门诊复查时间为出院后1、3、6、12个月，此后每年1次。

1.4 统计学分析

使用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较使用非配对t检验；计数资料使用例数和百分率表示，组间比较使用卡方检验或Fisher确切概率法。生存分析采用Kaplan-Meier法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前及术中资料比较

术前资料比较，去分支化组患者的年龄、肥胖及术前合并肝功能不全的比例较孙氏组更高(P均<0.05)，见表1。术中资料比较，去分支化组患者的体外循环时间及主动脉阻断时间较孙氏组更短(P均<0.05)，见表2。

表1 两组患者术前资料比较

表2 两组患者术中资料比较

注：Bentall为带主动脉瓣人工血管升主动脉替换术；David为保留主动脉瓣的主动脉根部替换术

2.2 术后早期预后比较

在院期间，孙氏组死亡6例(9.4%)，其中多器官功能衰竭3例，重症感染1例，脑梗死1例，急性下壁心肌梗死1例；去分支化组死亡2例(9.5%)，死因均为多器官功能衰竭。与孙氏组相比，去分支化组患者的呼吸机辅助呼吸时间、术后住院时间、ICU住院时间短，肺部感染发生率低，围术期红细胞、血浆及冷沉淀使用量少(P均<0.05)。见表3。

2.3 随访结果

术后平均随访时间为17.8个月(1～39个月)。孙氏组失访9例，去分支化组失访2例，随访率分别为84.5%和88.9%。随访期间，孙氏组死亡6 例，其中大面积脑梗死 1 例、重度感染 1例、不明原因死亡4例；去分支化组死亡2例，其中脑出血1例、不明原因死亡1例。Kaplan-Meier生存分析示术后1年生存率分别为(91.3±4.7)%和(89.5±7.0)%，差异无统计学意义，见图1。

3 讨论

孙氏手术具有良好的近中期及远期疗效[1]。孙立忠等[2]统计了291例行孙氏手术病例，其在院死亡率为3.08%，远期死亡率为3.73%，预后良好。然而，有学者提出孙氏手术死亡率较高，结果不理想，且孙氏手术排除了20%～40%的高龄或高危患者[11]。一项纳入了1 279例行孙氏手术患者的研究显示，患者早期死亡率为9.2%，总体死亡率(≥1年)为13.0%，明显高于孙立忠等的研究结果[12]。

表3 两组术后早期预后比较

图1 两组Kaplan-Meier生存曲线

去分支化杂交术融合了多学科优势，避免了深低温停循环、主动脉近端锚定区不足、创伤大等缺点，缩短了手术及体外循环时间，术后恢复快且并发症少，在高龄或高危人群中，近中期预后优于传统手术[3,5,13-14]。但杂交手术所用的覆膜支架的使用寿命有限，该术式多用于60岁以上的老年患者，或术前合并多种并发症、不适宜行孙氏手术的患者[13,15]。在本研究中，去分支化组患者的年龄偏大，肥胖、肝功能不全的患者比率高。

关于术后死亡率，不同研究结果差异较大。有研究显示，孙氏组和去分支化组术后30 d的死亡率分别为8.6%和5.5%[16]，术后1年生存率分别为77%和69%[11]，术后3年生存率分别为76.1%和82.5%[6,17]。本研究结果显示，孙氏组和去分支化组术后30 d的死亡率分别为9.4%和9.5%，术后1年生存率分别为91.3%和89.5%，两组差异无统计学意义，这与以往研究的结果相似[5-6,15-17]。考虑到去分支化组患者的一般状况较差，我们认为去分支化杂交手术是一种安全、有效的方法。

研究表明，体外循环时间延长是心脏手术后呼吸机辅助时间延长、ICU住院时间延长及肺部感染率升高的独立危险因素[18-19]。另外，体外循环时间延长还可能增加输血量[19]。有研究报道，输血是心脏手术后死亡的危险因素[20]，还可能引起免疫力下降，肺部炎性介质增多，肺部感染风险增加[21]。去分支化杂交手术的体外循环时间短，在体外循环相关并发症方面明显优于孙氏手术。本研究结果与既往研究结果一致。

神经系统并发症是主动脉夹层术后常见的并发症，致使术后住院时间延长及死亡率增高，严重影响患者预后。在本研究中，共有3例患者术后死于PND。孙氏组和去分支化组住院期间PND的发生率分别为6.7%和5.3%，与Ma等[10]的研究结果相近(孙氏手术5.3%对去分支化杂交手术5.6%)。而Smith等[16]研究结果显示，孙氏手术和去分支化手术患者住院期间PND发生率分别为3.7%和0，TND发生率分别为33.3%和21.1%，虽然去分支化组TND发生率低于孙氏组，但差异无统计学意义，这可能与纳入研究数量少有关。因此，要密切观察术后患者的神经系统症状，尤其对于高危患者，早发现、早干预可明显改善预后[16,19]。

去分支化杂交手术是治疗急性Ⅰ型主动脉夹层的新方法，与孙氏手术相比，接受去分支化杂交手术的患者通常年龄高，术前并发症多，但患者的术后住院时间、ICU住院时间、呼吸机使用时间短，围术期输血量少，短期预后无明显差异。综上所述，去分支化杂交手术可用于治疗急性Ⅰ型主动脉夹层患者，尤其适用于高龄、高危患者，短期预后良好。但该术式缺乏长期随访资料，其远期疗效有待进一步观察。