腹腔镜开窗取胚术联合甲氨蝶呤局部注射治疗异位妊娠的效果及对再次妊娠的影响

尚峰丽

北京市昌平区妇幼保健院妇产科，北京 102200

异位妊娠也称之为宫外孕，系指孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程，其中输卵管妊娠是最为常见的类型，常见病因为输卵管管腔或周围炎症导致管腔不通畅，致使其在输卵管内停留并着床发育，对孕妇十分不利[1-2]。目前治疗异位妊娠通常采用手术治疗、药物保守治疗等方式，近年来研究发现腹腔镜手术联合药物治疗能够有效提高治疗效果，不过目前对于手术联合何种药物效果更好尚存在争议[3]。为探索更佳的治疗方式，该研究对2016年3月—2018年1月该院收治132例患者进行分析，旨在探讨腹腔镜开窗取胚术联合甲氨蝶呤局部注射治疗异位妊娠的效果及对再次妊娠的影响，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择收治的132例异位妊娠患者进行研究，所有患者自愿参与并签署知情同意书，研究经论题委员会批准。随机数字表法分为对照组与观察组，各66例。观察组：年龄 25～32 岁，平均年龄（28.64±2.18）岁；孕次 1～4 次，平均（2.46±0.52）次；产次 1～2 次，平均（1.50±0.50）次。 对照组：年龄 24～31 岁，平均年龄（28.52±2.09）岁；孕次 1～4 次，平均（2.41±0.49）次；产次 1～2 次，平均（1.52±0.46）次。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），存在可比性。

1.2 方法

对照组行腹腔镜手术后口服米非司酮：对患者实施气管插管，予以全身麻醉，麻醉成功后穿刺Trocar并取腹腔镜置入，通过腹腔镜探查子宫、输卵管形态及病灶情况，在包块最膨大的位置沿着输卵管纵轴切开1～2 cm，将胚胎组织、血块取出，对出血部位进行电凝止血处理，最后使用生理盐水将创面冲洗干净。腹腔镜开窗取胚术后给予患者米非司酮片（国药准字H20033551）口服，25～50 mg/次，2次/d，连续服用 2～3 d。观察组在对照组基础上于术中局部注射甲氨蝶呤：腹腔镜开窗取胚术步骤和米非司酮用药方法与对照组相同，在腹腔镜开窗取胚术手术过程中通过腹腔镜对病灶部位注射甲氨蝶呤 （国药准字H20066518）50 mg/m2，在使用甲氨蝶呤后第4天和第7天分别对患者肝肾功能指标、血清β-HCG水平进行检测，并行B超检查。

1.3 观察指标

①统计记录两组患者住院时间，随访观察两组患者β-HCG降至正常所需时间，同时在术后第3个月采用超声检查患者输卵管通液情况，判断输卵管是否通畅，计算输卵管再通率。②对两组患者进行12个月的随访，观察两组宫内妊娠、患侧输卵管再次异位妊娠及流产情况。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 两组输卵管再通率及恢复时间比较

观察组β-HCG降至正常所需时间、住院时间较对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组输卵管再通率及恢复时间比较[（±s），d]

表1 两组输卵管再通率及恢复时间比较[（±s），d]

组别 β-HCG降至正常所需时间 住院时间观察组（n=66）对照组（n=66）/t值P值9.24±2.58 12.36±3.72 5.598 0.000 5.52±1.67 7.24±1.58 6.078 0.000

2.2 两组妊娠情况及流产情况比较

观察组输卵管再通率90.91%，明显高于对照组77.27（P＜0.05）；随访 12个月，观察组宫内妊娠率 65.15%，患侧输卵管再次异位妊娠率6.06%，流产率9.09%，与对照组42.42%、19.70%、24.24%比较，差异有统计学意义 （P＜0.05），见表 2。

表2 两组妊娠情况及流产情况比较[n(%)]

3 讨论

异位妊娠是女性常见急腹症，其发病率在妇科急腹症中居首位，包括卵巢妊娠、宫颈妊娠及输卵管妊娠等类型，其中以输卵管妊娠最为常见，占比在95%左右，导致异位妊娠的原因很多，最主要的病因是输卵管炎症，输卵管周围炎、黏膜炎均容易引起异位妊娠，子宫肌瘤、卵巢囊肿压迫输卵管等因素也可对输卵管通畅度造成影响，阻碍受精卵运行，引起异位妊娠发生[4-6]。

目前临床治疗异位妊娠主要采用手术、药物保守治疗，传统开腹手术大多使用切除患侧输卵管的方式治疗，不过该方法容易导致患者不孕，不适用于有生育要求的患者[7]。随着现代医学技术不断进步，腹腔镜开窗取胚术开始广泛应用于异位妊娠的治疗中，其通过将输卵管异位妊娠部位切开并去除胚胎和血块，终止妊娠，然后缝合输卵管使之功能恢复，以达到有效治疗且保证患者生育需求的目的，腹腔镜手术还具有创伤小、住院时间短等优势，在异位妊娠的治疗中发挥了重要价值[8]。临床为提高腹腔镜开窗取胚术治疗效果，通常联合药物治疗，常用药物包括米非司酮等，米非司酮是受体水平抗孕激素药，其具有终止早孕、诱导月经、抗着床及促进宫颈成熟等作用，其通过与孕酮竞争受体，从而发挥拮抗孕酮的作用[9]。近年来研究发现甲氨蝶呤在异位妊娠治疗中具有显著应用价值，该药物属于抗代谢药物，其主要通过与细胞内二氢叶酸叶酸还原酶活性部位相结合，致使其丧失活性，对一碳基团代谢过程产生间接抑制作用，将二氢叶酸还原为四氢叶酸的进程阻断，从而抑制嘌呤、嘧啶合成，对蛋白质、DNA合成产生干扰，阻碍细胞合成，破坏绒毛，对胚胎滋养细胞增生进行抑制，最终达到促使胚胎组织坏死、脱落、吸收等作用[10-11]。将甲氨蝶呤应用于腹腔镜开窗取胚术+米非司酮的治疗之中可发挥协同效应，能够在有效治疗异位妊娠的同时最大程度保留患者患侧输卵管功能。

目前关于甲氨蝶呤联合腹腔镜治疗异位妊娠的研究已有不少，魏惠红等人[12]研究中发现，采用腹腔镜保守治疗的CG组术后持续性异位妊娠发生率为12.82%，明显高于采用腹腔镜+甲氨蝶呤的TG组2.5%的异位妊娠发生率，从该研究也可以看出，观察组患侧输卵管再次异位妊娠率为6.06%，明显低于对照组19.70%，与上述研究结果差距不大，存在一定样本量的影响。同时该研究还发现，观察组输卵管再通率较对照组高，β-HCG降至正常所需时间、住院时间较对照组短，宫内妊娠率比对照组明显更高，流产率明显低于对照组，说明腹腔镜开窗取胚术联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠效果确切，可有效提高功能妊娠率，促进患者术后恢复。该研究中甲氨蝶呤的使用主要采用局部注射方式，局部注射能够使甲氨蝶呤在输卵管局部达到较高的血药浓度，其对高β-HCG异位妊娠患者的疗效由于全身应用。

综上所述，腹腔镜开窗取胚术联合甲氨蝶呤局部注射治疗异位妊娠效果满意，可促进术后恢复，也利于术后再次妊娠，值得推广。