复合低浓度罗哌卡因在小儿术后镇痛中的随机双盲临床研究

李丽，郭忠宝，李孟哲，张琦，刘克剑

齐齐哈尔市第一医院麻醉科，黑龙江齐齐哈尔 161005

目前扁桃体摘除术是小儿最常见的耳鼻喉科手术，其手术目的是切除患儿口咽及鼻咽部淋巴组织，以达到改善患儿上呼吸道阻塞的目的。手术后患儿咽部的疼痛明显，患儿术后谵妄，恶心呕吐等不良反应增多，严重影响了患者的恢复期安全[1]。目前有研究认为，疼痛可能是导致谵妄发生的重要原因，术后应用阿片类药物可减少谵妄的发生也间接说明疼痛可能是其诱发因素。如何让患儿安全、舒适的度过围术期，有效解决小儿扁桃体术后疼痛是临床麻醉一直在探讨的问题之一。临床上0.2%～0.25%的罗哌卡因应用于小儿扁桃体手术后的局部术后镇痛已有报道，其镇痛效果已经得到证实。长效糖皮质激素地塞米松在急慢性疼痛及区域阻滞麻醉中得到广泛应用。该研究旨在通过对该院2018年1—9月份80例择期行扁桃体手术患儿的临床研究，探讨进一步降低局麻药物罗哌卡因浓度至0.15%，并复合0.1%地塞米松用于患儿局部浸润对小儿扁桃体手术术后镇痛效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究经医院伦理委员会批准，并与患儿监护人全部签署知情同意书。选择行扁桃体切除术的患儿80例，年龄5～12岁，体重 15～50 kg,ASA分级 I级。排除标准：患儿近期有上呼吸道感染、支气管哮喘病史，有药物及食物过敏史。采用随机数字表法将患儿分为两组，观察组（G组）和对照组（D组），每组40例。观察组40例患儿，男27例，女 13 例，年龄 5～11 岁，平均年龄（7.9±0.8）岁；对照组40例患儿，男 28例，女 12例，年龄 6～12岁，平均年龄（8.0±0.9）岁，两组患儿一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 术前1d对患儿行常规术前访视，术前常规禁饮禁食。G组在手术开始前给予0.15%罗哌卡因（国药准字H20103636）2 mg/kg+0.1%地塞米松 （生产批号218062 01）0.2 mg/kg在扁桃体上下极局部浸润。D组在手术开始前给予0.1%地塞米松0.2 mg/kg于扁桃体上下极局部浸润。局部浸润麻醉固定由一位高年资的外科医生来实施，于手术开始前在患儿扁桃体隐窝处扁桃体上下极分别注入药液，至隐窝内扁桃体上下极轻微水肿为止，使麻醉药物作用充分。

1.2 麻醉方法

手术患儿均于前日在病房留置静脉通路，手术当日入手术室后，所有患儿常规连接监护仪监测BP、HR、ECG、SpO2。 静脉给于阿托品（批号 1803222）0.01 mg/kg，咪达唑仑（批号 81F05021）0.05 mg/kg，芬太尼 3 ug/kg，丙泊酚（国药准字J20160089）2.5 mg/kg，顺式阿曲库铵（国药准字 H20060869）0.2 mg/kg，同时给予利多卡因 （批号31811161）1mg/kg以减轻丙泊酚引起的注射痛，进行全麻静脉诱导，待肌松作用完全后使用可视喉镜经口明视插入合适型号的气管导管。术中使用瑞芬太尼 （国药准字H20030197）10 ug/(kg.h)和丙泊酚 6mg/(kg.h)，并吸入七氟醚（国药准字H20070172）维持麻醉，并根据患儿血压、心率等具体情况调整麻醉药物剂量，维持麻醉深度。

1.3 观察指标

表1 两组患儿不同时点血流动力学比较（±s）

表1 两组患儿不同时点血流动力学比较（±s）

%%%注：*G组与 D组比较，P<0.05。

指标 组别 术后30 min 术后1 h 术后4 h 术后8 h 术后12 h MAP（mmHg）G组D组HR(次/分)G组D组SPO2（%）G组D组（57.34±6.68）*65.63±6.59（76.87±4.91）*84.46±5.37 97.90±1.03 97.80±1.06（59.93±6.29）*67.71±5.83（89.64±4.21）*93.54±4.96 96.83±2.36 97.2±1.63（68.37±6.79）*72.26±6.63（92.87±6.71）*105.03±5.46 98.07±1.39 98.67±0.80 70.31±5.71 71.22±5.93 102.87±7.72 103.02±6.48 99.25±1.12 99.18±1.35 73.16±4.63 73.26±5.13 104.03±3.44 104.08±4.26 99.03±1.03 99.10±1.09

用双盲法观察记录两组患儿术后30 min、1 h、4 h的BP,HR,SPO2,按加拿大东安大略儿童医院改良计分法（mCHEOPS）记录患儿术后 30 min、1 h、4 h、8 h、12 h 的疼痛评分，当评分超过4分，给予曲马多2 mg/kg。记录术后给予镇痛药物的例数及发生不良反应和并发症，如谵妄躁动、恶心呕吐、呼吸抑制、出血等的例数。

1.4 统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料使用百分比表示分别使用t检验和使用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

G组患儿术后30 min，1 h，4 h的HR，BP明显低于 D组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

与D 组患儿比较，术后 30 min，1 h，4 h，8 h的疼痛评分，G组明显低于D组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患儿不同时点疼痛评分比较[（±s），分]

表2 两组患儿不同时点疼痛评分比较[（±s），分]

组别 术后30 min 术后1 h 术后4 h 术后8 h 术后12 h G组D组t值P值0.5.±0.3 1.8±0.6 3.152 0.021 0.7±0.6 3.2±0.9 4.261 0.011 0.9±0.4 2.7±1.3 3.794＜0.001 1.7±1.9 3.6±1.8 4.168 0.028 3.7±1.3 3.7±1.4 0.010 0.93

两组患儿比较，G组患儿术后给予镇痛药物及发生不良反应和并发症的例数明显少于D组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。两组患儿术后均未出现明显的术后出血，喉痉挛等不良反应。

表3 两组患儿术后不良反应情况比较[n（%）]

3 讨论

扁桃体肥大在我国儿童中发病率较高。肥大的扁桃体会严重影响儿童的呼吸和睡眠质量，严重者可导致儿童睡眠中缺氧而影响儿童的智力发育[1]。研究表明扁桃体肥大手术后患儿常常因疼痛哭闹导致术后出血，需要再次手术[2]。患儿术后疼痛可引起剧烈的应激反应，不仅会引起患儿生理及心理障碍，严重者可能会影响患儿中枢神经系统的发育，甚至出现认知功能低下[3]。目前临床中儿童扁桃体手术的术后镇痛多采用单次静脉给药方式[4-8]，无法真正解决儿童术后疼痛问题。

罗哌卡因是一种长效酰胺类局部麻醉药物，目前已广泛应用于临床麻醉镇痛中，其作用时间可长达8～12 h，镇痛作用强[9]。该研究发现，G组患儿在术后30 min，1 h，4h，8h 的疼痛评分分别为（0.5±0.3）分、（0.7±0.6）分、（0.9±0.4）分、（1.7±1.9）分，明显低于 D 组（P<0.05），G 组患儿术后不良反应发生率10%也明显低于D组的40%（P<0.0001）。YH 等人的研究中研究组在术后 30 min，1 h，4 h，8 h 疼痛比分分别为（0.6±0.2）分、（0.8±0.5）分、（1.0±0.5）分、（1.6±1.3）分，也明显低于对照组，而研究组的不良发生率为9%也明显低于对照组的37%，该研究与YH等人[10]的研究结果是一致的。应用局部麻醉药物切口浸润镇痛近些年已经广泛应用于临床术后镇痛[11]。国内有研究报道，单纯0.25%罗哌卡因用于小儿扁桃体术后镇痛，可减少术后镇痛药物的使用和并发症的发生[12]。但观察时间最长是240min，本研究中罗哌卡因浓度为0.15%，进一步减少了局麻药物浓度，同时复合地塞米松用于局部浸润，延长了术后镇痛的时间，提高患儿术后舒适度，同时减少患儿静脉阿片类镇痛药物的应用剂量，减少应用阿片类药物出现恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应的发生率，提高患儿术后安全性。地塞米松属于外源性肾上腺糖皮质激素，其作用时间较长，具有广泛的生理及药理作用，可以通过多方面产生抗炎作用，抑制吞噬作用，减轻前列腺素等炎性介质生成等作用[13]。地塞米松明显延长罗哌卡因局部区域神经阻滞作用时间的作用机理可能为其降低血管通透性，从而影响局麻药物在血管内的吸收，使局麻药能到达膜内部位，从而增高神经纤维的疼痛阈值，使局麻药的药物代谢半衰期延长[14]。地塞米松能抑制炎症区域的环氧化酶活性，使前列腺素的生成减少，长时间阻断疼痛的向上传导途径，减少局部疼痛刺激的传入量，从而发挥间接辅助镇痛作用[15]。

综上，该研究中选择0.15%罗哌卡因复合0.1%地塞米松局部浸润麻醉直接将长效局麻药作用于手术区域，其镇痛方法操作简单易行，效果显著，对全身影响小，镇痛作用时间长，减少患儿术后镇痛药物的使用及手术后咽喉部并发症的发生，可安全有效地应用于小儿扁桃体术后镇痛。