全髋与半髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的效果对比

范圣文，廖飞虎，朱敬超

安徽省全椒县人民医院骨科，安徽滁州 239500

股骨颈骨折指骨折发生于股骨头下至股骨颈基底之间，是骨科临床常见病，数据统计约占髋部骨折50%～55%，占全身骨折3%～6%[1]。该病以老年人多发，与老年人骨强度下降、髋周肌群退变有关，近年受人口老龄化等因素影响，发病率呈上升趋势。手术是治疗老年股骨颈骨折首选方法，可早期解除症状，对减轻患者痛苦、改善生存质量具有重要意义[2]。但是，非基底型股骨颈骨折端处血供少，术后不易愈合，且容易发生股骨头缺血性坏死，是有待临床攻克的两大技术难题。有研究指出，以人工假体替代是解决股骨颈骨折术后骨折不愈与股骨头坏死的有效方法，但对于全髋与半髋关节置换哪个能给患者带来更大收益尚存在争议[3]，文章现以该2014年1月—2018年9月该院42例老年股骨颈患者为例进行分析探讨，旨在为老年股骨颈手术方案的择优选择提供临床参考。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择取该院骨科42例老年股骨颈骨折患者，主要致伤原因为摔落伤和交通事故，依据手术方法分为两组。实验组（21例并高血压6例，糖尿病4例，心脑血管疾病3例，慢性呼吸系统疾病3例。对照组（21例）：男9例，女12例，年龄 70～84 岁，平均（78.4±6.0）岁； Garden III型 16例，IV 型 6 例；骨折至手术时间 1～7 d，平均（3.1±1.8）d；合并高血压8例，糖尿病5例，心脑血管疾病4例，慢性呼吸系统疾病5例。两组基线资料相当（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除

纳入标准：①临床综合检查确诊单侧股骨颈外伤性新鲜骨折；②头下型骨折，有移位，Garden III～IV型，人工髋关节置换指征，手术耐受；③年龄≥70岁老人；④签署知情同意书；⑤伦理委员会批准同意。

排除标准：①合并严重多发伤；②病理性骨折；③中重度骨质疏松；④外科手术禁忌证；⑤全身状况差，或合并认知异常、髋关节及下肢功能障碍史等，影响术后功能锻炼与疗效评估；⑥临床资料不全。

1.3 方法

1.3.1 实验组该组以全髋关节置换术治疗。术前完善必要检查，评估患者病情及身体状况，予以患肢牵引制动、消肿镇痛等一般治疗。同时，加强内科干预，积极纠正高血糖、高血压，平稳控制病情。待条件允许后，择期施术，一般术前准备。手术麻醉根据患者实际情况选择全麻、神经阻滞麻醉或连硬膜外麻醉下进行，患者术中健侧卧位固定，术区常规消毒铺巾。麻醉生效后，于患侧髋关节后外侧作10～12 cm直切口（改良Jebson入路），逐层切开至充分显露关节囊。分离囊外粘连，切除关节囊及滑膜，暴露股骨颈。手法操作使股骨头取出，以骨凿或摆锯于预定切骨线处截断残余股骨颈并取出，一般为小粗隆上0.5～1.5 cm，清除残余关节囊及滑膜及周围软组织、骨赘等，充分显露髋臼。髋臼锉磨削髋臼使加深加大，以空间能完全容纳人工假体（臼缘不超出原臼缘5 mm），注意施力方向外展 40°～50°， 内倾 10°～20°， 以方便人工髋臼解剖位置安装。髋臼清理完成后，以生理盐水充分清洗，彻底止血。确认满意后，安放合适规格的人工髋臼，根据体位调整使人工髋臼外倾40°、前倾15°位。修整股骨颈，去除残端碎屑，以髓腔锉手动扩髓后，安置合适规格的人工股骨头假体，与髋臼对位复位髋关节。检查髋关节稳定性与活动度，测量下肢长度，确认满意后，清洁术区，缝合切口，置管引流，术毕。患者常规术后处理，早期功能锻炼。

1.3.2 对照组该组以半髋关节置换术治疗。患者术中常规清理髋臼，仅单纯置换人工股骨头，然后以牵引、推压等方式置于原髋臼内，使解剖复位，其他手术步骤与方法基本同实验组。

1.4 观察指标与评价标准

记录并观察两组手术时间、术后出血量、下地活动时间、住院时间、术后并发症等指标。术后12个月随访，Harris量表[4]评价两组髋关节功能，以评分90分及以上为优，80～89分为良，70～79分为中，69分及以下为差， 统计优良率。

1.5 统计方法

2 结果

2.1 手术指标

两组下地活动时间与术后住院时间相当，手术时间与术中出血量差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术指标比较（±s）

表1 两组手术指标比较（±s）

组别 手术时间（min）术中出血量（mL）下地活动时间（d）术后住院时间（d）实验组（n=21）对照组（n=21）t值P值87.4±19.2 65.4±16.3 8.762＜0.05 355.4±89.6 264.8±71.3 13.514＜0.05 6.1±2.2 5.9±2.4 0.736＞0.05 17.1±3.5 17.4±3.0 0.941＞0.05

2.2 疗效评价

两组髋关节功能恢复优良率差异有统计学意义 （P＜0.05），见表 2。

表2 两组疗效比较

2.3 并发症

术后随访，实验组假体松动、关节脱位、跛行发生率与对照组差异有统计学意义，见表3。实验组1例关节翻修（4.76%），对照组 3例关节翻修（14.29%），差异有统计学意义（χ2=4.885，P＜0.05）。

表3 两组并发症统计[n(%)]

3 讨论

目前，临床治疗股骨颈骨折主要采用复位内固定与髋关节置换术两种方法。其中，前者多用于骨质量好的年轻股骨颈骨折患者，有研究指出可获得理想的骨折愈合效果[5]。而老年人特别是高龄老人，受自我修复能力下降、骨质再造能力减低等因素影响，术后骨折不愈合风险高，易导致股骨头坏死等并发症，故临床普遍建议以髋关节置换手术为首选[6]。

该次临床研究对比观察全髋与半髋两种人工关节置换术的治疗效果，两者最大的区别在于，前者同时置换股骨头与窠臼，整个关节均采用人工装置，后者仅置换股骨头部分，故也称人工股骨头置换术。临床研究证实[7]，两种关节置换术都能有效解决股骨颈骨折复位内固定术后骨折不愈合的问题，有效防止股骨头坏死的发生。其中，全髋关节置换者，人工股骨头与人工髋臼依照人体结构与生物力学设计，装置后固位稳定，不脱位，无需磨合，适应性好，利于患者术后早期功能恢复，而且使用寿命长，尤其适用于预期寿命长、身体状况良好、活动需求高的老人。该研究中，患者关节功能优良率（90.48%）高于半髋关节置换者，与文献报道结论（88.50%）相近[8]。而半髋关节置换者，人工股骨头与自身髋臼需要一段较长时间的磨合，故患者术后舒适体验较全髋关节置换差，而且长期关节磨损也可能导致慢性关节痛。但是此法手术创伤小，是手术耐受较差患者的福音。该研究中，半髋关节置换手术时间（65.4±16.3）min明显短于全髋关节置换，提示两种手术方法各具优势，也各有不足。

综上所述，全髋与半髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折均安全有效。其中，前者术后髋关节稳定性更高，并发症少，更益于关节功能恢复；而后者术程短，出血少，损伤小，比较适用于手术耐受较差、对活动要求不高者，临床可综合考虑患者实际酌情选择手术方案。