以甲周损害为首发的寻常型天疱疮一例

代维维 周兴丽 杨 眉 李 薇

临床资料患者，男，35岁。因“双手甲周水疱、暗红斑5个月，躯干红斑、水疱4个月，口腔糜烂2个月”就诊。患者5个月前，无明显诱因发现双手指甲周部出现黄豆大水疱，疱壁薄，内含透明液体，自行用外物戳破后，液体渗出，局部皮损干涸结淡黄色痂壳，痂壳脱落后遗留暗红色色素沉着；伴甲板凹凸不平。4个月前，患者左锁骨旁出现一指甲盖大松弛性水疱，疱壁薄，自行予外物刺破后，渗出淡黄色液体，形成红色湿润糜烂面，后水疱逐渐散发至右胸部。3个月前，患者背部、龟头出现红斑、水疱，水疱约黄豆至蚕豆大，疱壁薄，易破，部分因摩擦后破溃形成淡红色糜烂面，伴剧烈疼痛，可忍受。患者遂至当地医院就诊，考虑为“扁平苔藓？”，给予“沙利度胺25 mg日2次，复方甘草酸苷片2片日3次 ，卤米松软膏外擦日1次”等治疗后，局部皮损未愈。2个月前，患者口腔出现水疱、糜烂，自诉漱口后出现口腔出血，进食偏硬食物后出现口腔剧烈疼痛，难以忍受，随后右侧头部出现蚕豆大水疱，壁薄，水疱破溃后液体渗出，结淡黄色痂壳。患者继续同前治疗效果欠佳。1个月前，患者发现双足甲盖变浑浊，表面凹凸不平，按之压痛，以拇趾甲为甚，甲周留有暗红斑，胸、背部水疱逐渐增多，破后结痂，反复发作，此起彼伏。患者遂就诊于我科，考虑为“天疱疮？”，予背部皮损处病理活检，完善抗天疱疮抗体检查。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性乙型病毒性肝炎、肺结核等病史，否认药物、食物过敏史，否认外伤史，否认家族中类似遗传病史。

体格检查：内科查体无特殊。皮肤科检查：头部、胸部、背部可见黄豆至蚕豆大红斑、水疱，尼氏征阳性，部分水疱破裂，融合成淡红色糜烂面，部分疱液干涸结痂。双手甲板凹凸不平，甲周呈暗红色色素沉着，以左手拇指、食指、无名指，右手拇指、中指、无名指为甚。双足拇趾、小趾甲盖浑浊，表面凹凸不平，按之压痛(图1)。口腔、龟头黏膜处可见散在约米粒大淡红色糜烂面。

辅助检查：抗桥粒体蛋白1抗体(Dsg-1)阳性102.20 μ/mL、抗桥粒体蛋白3抗体(Dsg-3)阳性88.08 μ/mL 参考值均为(>20 μ/mL 阳性，20～15 μ/mL可疑，<10 μ/mL阴性)，B细胞绝对计数395 cell/μL(175-332)，血常规、大小便常规、肝肾功、电解质、凝血功能、糖化血红蛋白Alc、输血前全套、甲状腺功能、T亚绝对计数均未见明显异常，抗核抗体阴性。抗BP-180抗体(BP-180)0.1 μ/mL 阴性 参考值(<9 μ/mL)。胸部X片：心肺未见异常。腹部彩超示：胆囊壁隆起样病变。背部皮损组织病理检查示:表皮棘层海绵水肿，部分区域基底层上方有裂隙，真皮浅层小血管周围中等量淋巴细胞浸润(图2)；皮肤直接免疫荧光示:角质形成细胞间网状IgG(+)、C3(+)、IgM(-)、IgA(-)(图3)。

图1治疗前双手甲周暗红斑图2背部皮肤组织病理：表皮内水疱形成，可见棘层松解细胞，部分区域基底层上方有裂隙，真皮浅层小血管周围中等量淋巴细胞浸润(HE，×400)图3直接免疫荧光：角质形成细胞间IgG沉积(DIF，×200)

诊断：寻常型天疱疮。

治疗：根据患者体重，皮损严重程度结合病史制定激素给予剂量并辅以补钙、护胃、补钾等辅助治疗。因患者体重73 kg，皮损严重程度评分为中度，按照醋酸泼尼松0.75 mg/kg/d给予首次剂量，予以醋酸泼尼松片(早上30 mg，中午25 mg)，根据病情及皮损变化减量。碳酸钙D3片1片日1次，盐酸雷尼替丁胶囊1片日2次，氯化钾缓释片2片日1次，莫匹罗星软膏外擦破损处日1次，卤米松乳膏外擦红斑处日1次，聚维酮碘与生理盐水(1:1)稀释后含漱。治疗1个月后，指甲周红斑明显减退，双足拇趾压痛减轻，甲盖浑浊未见明显变化，躯干部水疱破溃干涸结痂。

讨论寻常型天疱疮(pemphigus vulgaris，PV)，是一种严重的慢性自身免疫性大疱性皮肤病[1]，好发于40～60岁中年人。临床表现主要以皮肤黏膜松弛性水疱为特征。在本病例中，患者黏膜及光滑皮肤出现红斑、水疱、糜烂面，考虑“天疱疮”可能，组织病理表现为表皮内有裂隙、水疱；直接免疫荧光可见角质形成细胞间有IgG、C3呈网状沉积，抗Dsg-1和抗Dsg-3抗体阳性，诊断“寻常型天疱疮”明确。

寻常型天疱疮皮损可发于全身任何部位，多以口腔为首发，逐渐累及头面、颈、胸背、四肢、腹股沟，亦可见于鼻腔、外阴等黏膜处。然而合并甲下及甲周病变报道则较为少见。甲病变可发生在寻常型天疱疮的早期或晚期，查阅近年国内外相关文献，国外文献报道寻常型天疱疮合并甲病变可出现多种表现形式，包括：慢性甲沟炎、甲博氏线、甲面粗糙、甲缺失、甲脱离、甲下出血、甲板浑浊、点状甲、甲分裂、甲营养不良等，其中最常见的是甲沟炎和甲缺失[2]。通常发生在指甲上，以拇指与食指更为常见[3]。而国内文献报道相对较少，下面总结国内6篇文献报道寻常型天疱疮合并甲病变的病例，见表1。

表1 寻常型天疱疮合并甲病变6例

以上案例，均为患者出现皮损后继发甲下损害，多以出血为主。然而，寻常型天疱疮患者以甲周损害为首发的情况在国内尚未报道。本例寻常型天疱疮特点如下：患者以甲周暗红斑、水疱为首发，其后出现胸背部、龟头、口腔、头部等其他部位的皮损；而目前国内、国外[10]报道的寻常型天疱疮甲损害多为其后发损害。因此，本文对寻常型天疱疮的早期诊断具有一定的临床指导意义。