多核细胞血管组织细胞瘤一例并文献复习

王文娟 巴 伟 孟宪芙 李承新

多核细胞血管组织细胞瘤(multinucleate cell angiohistiocytoma, MCAH)是一种罕见的良性纤维组织细胞和血管增生性的疾病。虽然也有极少数病例报道皮损可自行消退，但病变倾向于缓慢进展[1]。组织病理和免疫组化特点对确诊该病必不可少，特点是真皮内形态异常的多核巨细胞，以及真皮内血管、纤维组织细胞增生。自从Smith和Wilson-Jones在1985年首次描述以来[2]，本例是国内第3例报道[3,4]，同时通过文献回顾以提高对该病的认识，并阐明这一疾病的临床和组织病理学特征。

1 临床资料

患者，男,62岁。因右手背丘疹、结节2个月于2017年7月来我院就诊。患者2个月前无明显诱因右手背外侧缘出现米粒至花生大丘疹、结节,呈暗红色,有轻度瘙痒感,未予诊治,皮损数量逐渐增多，无破溃、无四肢关节疼痛、无发热、乏力、纳差等不适。局部否认外伤针刺病史。既往史：胆管癌术后1年。个人史及家族史无特殊。体格检查:系统检查无特殊,浅表淋巴结未触及增大。皮肤科情况:右手背外侧缘散在分布米粒至花生大暗红色丘疹、结节,表面光滑、无破溃结痂(图1),质地中等,皮损固定、不活动，无触痛不适。实验室检查:血、尿常规及肝肾功能及血脂均正常。皮损组织病理检查:表皮大致正常,真皮浅中层可见较多增生的薄壁小血管，血管周围单层的血管周细胞围绕，真皮透明的胶原纤维束间散在组织细胞和有棘突的多核细胞分布，血管周围少量淋巴细胞、组织细胞浸润(图2a、b) 。免疫组化染色:组织细胞和多核巨细胞 CD68阳性(图3)。诊断:多核细胞血管组织细胞瘤。

图1 右手背外侧缘散在分布米粒至花生大暗红色丘疹、结节,表面光滑、无破溃结痂

图22a、2b真皮浅中层可见较多增生的薄壁小血管，血管周围单层的血管周细胞围绕，真皮透明的胶原纤维束间散在组织细胞和有棘突的多核细胞分布，血管周围少量淋巴细胞、组织细胞浸润(HE,×100；×400)图3组织细胞和多核巨细胞CD68阳性(免疫组化，×400)

2 讨论

多核细胞血管组织细胞瘤(multinucleate cell angiohistiocytoma, MCAH)好发于中老年女性，男女比例1:35，皮损多见于肢端尤其是手背和面部，也有报道分布于阴道壁[6]。Frew对142例MCAH进行了回顾性研究，其中79%是女性，手背(30%)和面部(29%)多发[7]。皮损多倾向于单发、成群或成组，单侧发病，泛发者罕见，文献回顾目前报道的仅有12例[8]。各种因素如局部刺激(创伤或昆虫叮咬)、激素水平变化、或自身免疫可能与该病发生有关[5]。Coco等报道了1例皮损沿双侧大隐静脉线状分布的病例，其发病可能与行走导致的慢性损伤有关[9]。MACH通常表现为生长缓慢的红褐色、紫罗兰色的几毫米到1.5厘米的丘疹、结节和斑块，少有痒感。临床上可能需要与下列疾病进行鉴别，包括：皮肤纤维瘤、血管纤维瘤、卡波西肉瘤、假性卡波西肉瘤、环状肉芽肿、扁平苔癣、化脓性肉芽肿、巨细胞成纤维细胞瘤、结节病、昆虫咬伤[9]等。通过病史、临床表现结合组织病理可以鉴别。本例患者为男性，60岁以后发病,皮损发生于手背，临床上表现为米粒至花生大暗红色丘疹、结节,表面光滑，发病部位及临床表现典型。

对于MACH相当大的争议在于它的组织发生，是反应性还是肿瘤性[10]，目前尚无定论。一些作者认为这是一种反应性疾病，表现为局部炎症导致的血管和纤维组织细胞的增生，而另一些则将其归类为真正的肿瘤[7]。组织病理方面真皮中上部毛细血管和小静脉增生伴胶原间质中穿插分布形态异常的多核巨细胞是该病的基本病理特征。血管内皮细胞肿胀，经常突出到血管腔内，可能导致管腔狭窄[1,5,11]。小血管增生常伴随梭形、圆形的成纤维细胞和真皮内形态异常的多核巨细胞，这种多核巨细胞形态可以成多角状，星形，核深染，数量2～10个不等，胞浆嗜碱性。这种特征性的多核巨细胞来源于成纤维细胞或巨噬细胞，在慢性刺激下，失去有丝分裂的能力后变得不活跃[12]。免疫组化中单核巨噬细胞标记的缺失，强化了多核细胞是纤维组织细胞来源的观点[5,11,13]。邻近的真皮有不同程度的纤维化，由不规则排列的胶原束和单核细胞组成，具有纤维组织细胞的外观[1,5]，伴肥大细胞浸润和炎性的病灶[10]。Puig等[14]认为真皮血管增生和多核巨细胞形成过程是继发于皮损中单个核的纤维组织细胞和肥大细胞的细胞因子的释放，在MCAH中，肥大细胞的脱颗粒可能与纤维组织细胞因子X IIIa的上调有关，后者是MCAH中主要的增殖细胞群。

免疫组化染色示血管内皮细胞 CD31、CD34、FVIII因子表达阳性。多核巨细胞CD68是可变的，在某些病例可能呈阳性，CD68表达的异质性归因于MCs的不同成熟或退化阶段[15]。MACH中的多核巨细胞缺乏单核细胞和巨噬细胞的标记，可能是由于起源于成纤维细胞[5,15]。Frew发现病变大小与多核细胞CD68染色呈正相关，与内皮细胞CD34呈负相关[7]。在特定的血管分布位点和多核细胞的位点之间存在中度相关性，而真皮纤维化与多核细胞的数量增加有关[7]。

在病理上MACH应与以下疾病相鉴别:血管纤维瘤、皮肤纤维瘤、微静脉血管瘤、卡波西肉瘤[5,16,17]。一些作者认为MCAH是皮肤纤维瘤的变种，具有明显的血管成分和形态异常的多核巨细胞，但大多数学者结合临床和组织学特征表明它是一个独立的病种[18]，他们发现雌性激素受体在MCAH中过度表达，而且，MCAH与皮肤纤维瘤的差异也证实了激素在这个病变的发展过程中发挥作用的假设[19]。微静脉血管瘤，通常位于腿部，由明显内皮细胞排列的分支静脉构成，但缺乏特征的巨型细胞。卡波西肉瘤缺乏多核细胞，HHV8呈阳性反应可资鉴别[1,5]。

本例患者组织病理显示真皮浅中部有较多增生的薄壁小血管，真皮内胶原增生性改变，真皮胶原纤维束间散在组织细胞和有棘突的多核细胞分布， CD68阳性，结合临床、组织病理改变和免疫组化染色可明确诊断为MCAH。

该病绝大部分不能自愈, 但也已有文献记录到某些病例能自行消退[12,20]。MCAH目前尚无标准的一线治疗的方法，已经报道的治疗方法包括有氩激光、强脉冲光、二氧化碳激光，冷冻或手术切除。今后还需要对这一疾病的发病机制进行更好的研究，以期发现新的有效的治疗方法。