23例青斑样血管病临床分析

吴伟芬 庄建波 谢瑶新

青斑样血管病又称为节段性透明性血管炎、白色萎缩，是一组以小腿和踝部反复出现疼痛性紫癜、坏死，愈后留有象牙色萎缩、毛细血管扩张及色素沉着为特征的疾病，夏重冬轻。因早期皮损不具备特征性，临床上易误诊。现将我院2010-2017年收治的具备完整资料的23例青斑样血管病患者报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 23例患者均经组织病理确诊，其中男6例，女17例，男女比例1∶2.8；平均年龄(24.86±7.63)岁，其中>40岁2例，30～40岁3例，20～30岁14例，<20岁4例；病程1个月至5年不等；患者既往均体健，否认外伤史及家族史；2例患者伴有静脉曲张。临床初步诊断为“静脉淤积性皮炎2例、变应性血管炎8例、过敏性紫癜4例、血栓闭塞性脉管炎1例、硬红斑1例”等。

1.2 临床特征 主要发生于小腿下段，以踝周为主(21例)，亦可累及足背(5例)和小腿上段(6例)，早期表现紫红色斑片及紫癜，直径0.5～1 cm不等，呈环形或半环形，压之疼痛(图1a)，随着时间进展，逐渐出现星状梗死及疼痛性溃疡，伴有渗出及结痂(图1b)，溃疡愈合后，中心形成象牙色或瓷白色星状萎缩性瘢痕(图1c)，见到点状毛细血管扩张及色素沉着(1d)，边缘模糊不清，范围大小不等。症状夏季加重，冬季减轻。

1.3 实验室检查 23例血常规、尿常规、肝功、肾功检查均无明显异常；人类免疫缺陷病毒(HIV)抗体、快速血浆反应素试验(RPR)及梅毒螺旋体凝集试验(TPHA)均阴性；红细胞沉降率1例增快，30 mm/h；15例行自身抗体检查，1例抗核抗体(ANA)阳性，滴度1∶80、2例Ro-52阳性；抗可提取性核抗原抗体(ENA)无异常；11例行抗心磷脂抗体检测，均阴性；9例行抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)检测，均阴性；5例行凝血四项检测，1例显示活化部分凝血活酶时间(APTT)降低(22.2秒)、其余均正常。2例伴有静脉曲张者，下肢动静脉彩超显示股静脉瓣关闭不全。

1.4 皮肤组织病理 典型病变(疼痛性紫癜或星状梗死)主要表现为表皮萎缩、局部坏死及溃疡形成；真皮浅层小血管增多，管周数量不等的以淋巴细胞为主的浸润，部分可见中性粒细胞及核尘；部分血管内皮细胞增生，管腔狭窄甚至闭塞，见纤维素样血栓形成，部分管壁呈纤维素样坏死；可见红细胞外溢(图2)。

1a:双小腿下段及足踝处紫红色斑片及紫癜、溃疡；1b：星状梗死及疼痛性溃疡；1c：中央瓷白色星状萎缩性瘢痕；1d:毛细血管扩张及色素沉着

图1青斑样血管病患者皮损

2a:真皮浅层小血管增多，管周数量不等的以淋巴细胞为主的浸润(HE，×40)；2b,2c:血管腔狭窄甚至闭塞，部分管壁呈纤维素样坏死，见纤维素样血栓形成 (HE，×200)；2d:红细胞外溢(HE，×200)

图2 青斑样血管病患者病理

2 治疗及随访

9例给予己酮可可碱0.4、达那唑0.2日2次、阿司匹林0.1日1次治疗，2周疼痛明显缓解，紫癜逐渐减少，1月后溃疡逐渐愈合，后停用达那唑及阿司匹林，4例给予己酮可可碱0.4日1次维持治疗3～6个月不等，症状无反复；6例给予己酮可可碱0.4日2次、阿司匹林0.1日1次治疗，疗效同前者；6例给予达那唑0.2日2次、阿司匹林0.1日1次治疗，4例1月后疼痛缓解，溃疡2～3月逐渐愈合，但达那唑减量后，症状反复，余2例控制不理想；2例给予双密达莫25mg日3次、达那唑0.2日2次治疗，1例1月后疼痛缓解，2月溃疡逐渐愈合，但亦出现达那唑减量后反复，另1例疗效不佳。常见不良反应为5例出现头晕头痛，减量服用后可缓解，女性患者服用达那唑后，出现月经紊乱，经量减少(7例)。

3 讨论

青斑样血管病由小血管栓塞引起，因此称为血管病[1]。发病率为1/100 000，好发于15～50岁中青年女性，平均32岁，男女比例为1∶2.4～3，症状夏重冬轻[2]。本例临床特征好发于中青年女性，男女发病率与既往报道一致。皮损初起在下肢，尤其踝周、足背部，表现为红色或暗红色斑丘疹、紫癜，进而发展成星状梗死及溃疡，多为双侧对称，伴疼痛。经过数周及数月时间，愈后形成瓷白色或象牙色星状瘢痕，局部可见扩张的毛细血管、瘀点及色素沉着，呈色素性紫癜性皮病样改变。

青斑样血管病病因不明，目前倾向于血液高凝状态或自身免疫引起的局部微循环血栓形成。罗颖等[3]研究显示直接免疫荧光皮损内血管壁免疫球蛋白IgM和补体沉积，抗心磷脂抗体增高，部分病例合并系统性红斑狼疮和抗磷脂综合征等自身免疫性疾病，提示本病可能与免疫有关，但本组病例中所检测的抗核抗体及抗心磷脂抗体无明显阳性发现，可能与青斑样血管病的病因复杂性及纳入病例的偏差有关。

青斑样血管病组织病理表现为真皮浅中层血管内血栓形成，管壁纤维素样变性，内皮细胞增生，周围缺乏或仅少量炎细胞浸润[4]。Criado等[2]提出青斑样血管病分为不同的发展阶段：早期阶段为真皮浅中层小血管丛管腔内透明血栓形成，深层真皮血管丛较少累及，浅层溃疡形成，血管周围散在淋巴细胞或中性粒细胞浸润；成熟阶段以真皮中上层血管壁透明样变、血管壁增厚为特征，常伴继发性血管内皮增生。

本病早期皮疹为疼痛性紫癜、溃疡，极易误诊。应与以下疾病相鉴别：①变应性血管炎：皮疹多形，愈后可形成萎缩性瘢痕，组织病理呈白细胞碎裂性血管炎改变，无血栓形成；②结节性血管炎：好发于小腿屈侧疼痛性皮下结节，呈串珠样排列不破溃，组织病理呈小叶性脂膜炎改变，血管壁增厚，可有不同程度阻塞、炎细胞浸润；③色素性紫癜性皮病：好发于小腿，表现为瘀点、瘀斑及色素沉着，组织病理见管外红细胞及含铁血黄素沉积；④过敏性紫癜：皮损表现为针头至黄豆大小瘀点、瘀斑，压之不退色，组织病理示白细胞碎裂性血管炎，直接免疫荧光管壁IgA沉积。Callen等[5]认为所有引起下肢网状溃疡及白色形状瘢痕的疾病，都应排除诸如系统性红斑狼疮、硬皮病、Degos病、慢性静脉功能不全、血液系统肿瘤等疾病。

因青斑样血管病病因未明，缺乏回顾性、随机、安慰剂对照等形式的临床研究[6]。目前治疗主要为抗凝、抗血小板聚集、促纤溶、缓解疼痛和预防瘢痕形成。本组病例显示己酮可可碱单用或联合阿司匹林、达那唑具有较好的疗效，起效快，有效缓解临床症状。己酮可可碱为非选择性磷酸二酯酶抑制剂，能阻断cAMP转变为AMP，增加细胞内cAMP，改善血流动力学，发挥免疫抑制和抗纤维化等作用，且可以明显缓解疼痛[7]。因其可降低血液粘滞性，增加血细胞的弹性，改善微循环，通过改变血流动力学提高皮肤的供氧量，从而达到治疗青斑样血管病的目的，推荐剂量为400 mg/8 h[8]。本组病例疗效随访显示己酮可可碱在预防青斑样血管病复发方面有一定作用，可有效减少复发频率。其不良反应为用量大时，可引起头晕及头痛。雄激素类药物如达那唑，既能通过抑制凝血，又具有明显的纤维蛋白溶解作用，口服剂量200 mg日1次，可有效控制症状[9]。文献报道小剂量达那唑治疗1～2周即可改善症状，疗程4～12周，与抗凝和纤溶有关的参数也有改变[10]。但该组病例治疗效果显示，单独使用达那唑或与阿司匹林联合治疗，疗效较与己酮可可碱联合使用差，停药后易复发，且女性患者易出现月经紊乱，育龄期女性应注意避孕。有文献报道利伐沙班，通过终止血凝因子Xa的功能发挥作用，是血液凝固的关键环节，10 mg日1次口服，可成功预防青斑样血管病的溃疡形成[11,12]。针对本病夏重冬轻的特点，嘱咐患者注意温差变化，可在夏初穿厚弹力袜和护踝等。青斑样血管病发病机制尚未完全明确，治疗过程中以己酮可可碱为基础的治疗方案，可达到较好疗效。