C7横突后结节定位肌间沟臂丛阻滞在低体重上肢手术患者中的应用效果

周 文 李 军

(1 中国人民解放军第七十一集团军医院，江苏省徐州市 221004，电子邮箱：zhou97wen@163.com；2 温州医科大学附属第二医院麻醉科，浙江省温州市 325027)

上肢手术麻醉目前常用肌间沟C6横突水平入路臂丛阻滞，但其缺点是尺侧阻滞不全[1-2]。既往研究中采用C型臂X射线机定位C7横突后结节行肌间沟臂丛阻滞[3]，弥补了肌间沟C6横突水平入路的不足，取得满意的麻醉效果，但许多患者对受X射线辐射有所顾虑，限制了C7横突后结节行肌间沟臂丛阻滞的推广。研究发现，对于体质指数≤20 kg/m2的低体重患者，可采用手法定位C7横突后结节，然后于C7横突后结节行肌间沟臂丛阻滞[4]。本研究对择期行上肢手术的低体重患者采用手法定位C7横突后结节后行肌间沟臂丛阻滞，取得满意麻醉效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年10月至2018年5月在我院择期行上肢手术的50例低体重患者为研究对象，纳入标准：所有患者均为上肢外伤经保守治疗无效，需行手术治疗；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级；体质指数≤20 kg/m2。排除标准：局麻药过敏者，严重心肺肝肾疾患者，高血压及预计手术时间≥3 h者。采用随机数字表法将患者分为对照组与观察组，每组25例。两组患者的性别、年龄、身高、体重、体质指数等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均对本研究知情并签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 所有操作均由同一名麻醉医生实施。所有患者麻醉前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g及阿托品0.5 mg，用于镇静、抗焦虑、抑制腺体分泌和迷走神经反射。患者入室后，常规监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度，建立静脉通道，两组患者均给予静脉注射咪达唑仑2.5 mg保持镇静甚至浅睡眠，但呼之即醒。对照组采用传统肌间沟C6横突水平入路臂丛阻滞：患者取仰卧位，头转向健侧。嘱患者稍抬头，用手指触及胸锁乳突肌后缘，再向后外侧滑过前斜角肌即为肌间沟。环状软骨水平线与肌间沟的交点即为C6横突水平，此交点为穿刺点，与皮肤垂直进针直至出现异感，回抽无血液、脑脊液后注入1.28%利多卡因25 mL(内含1∶200 000肾上腺素)进行麻醉。观察组采用C7横突后结节定位肌间沟臂丛阻滞：同对照组法先定位肌间沟后，再向后外侧滑过中斜角肌后即为后斜角肌，并做标记。放松颈部肌肉，在后斜角肌后缘平环状软骨水平触摸到一骨性突起即为C6横突后结节，然后继续沿后斜角肌后缘向下触摸到一骨性突起即为C7横突后结节。此结节水平线与肌间沟的交点即为穿刺点，与皮肤垂直进针直至针尖触及C7横突后结节，回抽无血液、脑脊液后注入1.28%利多卡因25 mL(内含1∶200 000肾上腺素)进行麻醉。

1.3 观察指标 (1)观察两组患者术中阻滞效果：Ⅰ级：患者安静，无任何疼痛与不适；Ⅱ级：患者诉轻度疼痛或不适，静脉注射咪达唑仑2 mg、地佐辛5 mg后安静入睡，无躁动；Ⅲ级：患者诉疼痛难忍，躁动，局部或肌间沟追加局麻药，或改全麻完成手术。(2)观察两组患者术中及术后不良反应发生情况，包括：① 气胸：胸闷、阻滞侧肺呼吸音减低，胸片提示肺压缩；② 膈神经麻痹：胸闷、气短、通气量减少，胸片提示阻滞侧膈肌抬高；③ 喉返神经阻滞：声音嘶哑；④ Horner综合征：阻滞侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼结膜充血、鼻塞、面部发红及无汗；⑤ 局麻药中枢神经系统毒性：最初为头晕、耳鸣、目眩、口舌麻木，进一步发展为肌肉抽搐、意识消失、惊厥和深昏迷。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术中阻滞效果比较 观察组术中阻滞效果优于对照组(u=4.883，P<0.001)，见表2。

表2 两组患者术中阻滞效果比较[n(%)]

2.2 两组患者不良反应发生情况比较 两组患者均无气胸、喉返神经阻滞、局麻药中枢神经系统毒性等不良反应发生，对照组出现膈神经麻痹2例，吸氧后好转；对照组、观察组分别有3例、5例发生轻中度Horner综合征，可自行缓解。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.149，P=0.700)。

3 讨 论

臂丛阻滞适用于上肢手术，其麻醉要求是使患者对切皮及操作肌肉等深部组织均无痛感，且对止血带亦无疼痛不适。上肢除上臂上部内侧面皮肤为肋间臂神经(T2)支配外，其余部分的皮肤和所有肌肉等深部组织均只接受臂丛神经(C5～T1)支配。其中桡侧皮肤，即三角肌区、上臂及前臂外侧面、拇指的皮肤接受臂丛上干(C5和C6)皮支支配；尺侧皮肤，即第5指、手与前臂的内侧面和上臂下部内侧面的皮肤接受下干(C8和T1)皮支支配；手掌、手背及中间三指的皮肤接受中干(C7)皮支支配[5-7]。本研究中，对照组有80%(20/25)的患者术中阻滞效果为Ⅱ～Ⅲ级，且均为尺侧阻滞不全，说明传统肌间沟C6横突水平入路臂丛阻滞不易完全阻滞臂丛神经的下干(C8和T1)。观察组仅8%(2/25)的患者阻滞效果为Ⅱ～Ⅲ级，均为桡侧阻滞不全，说明除个别患者的上干外，C7横突后采用结节定位肌间沟臂丛阻滞，易阻滞全部臂丛神经。这与臂丛神经、锁骨下动脉的解剖关系及药液注射点位置有关。来自C5～C8及T1神经前支的臂丛神经出椎间孔后，于前、中斜角肌肌间沟向前外下延伸，并在此肌间沟内合并成上干(C5和C6)、中干(C7)和下干(C8和T1)[1]。锁骨下动脉第3段从前斜角肌外侧缘下降至第1肋外缘，臂丛上、中干位于动脉第3段的上外侧，而下干位于其后下方[8]。肌间沟内平C6横突水平进针，出现异感时注药，针尖位于上干的位置，且比较表浅，麻醉药物易阻滞上干及相邻的中干，下干的位置距上干较远，且在锁骨下动脉的后下方，加之臂丛鞘内为多腔结构[9]，不利于药液扩散至下干。C7神经前支经C7横突外侧终止部位的前、后结节之间的颈神经前支沟穿出，C7横突前结节小而不明显，后结节明显。T1神经前支经第1肋颈的深面向上走行与C8合并为下干[8]，位于锁骨下动脉的后下方，距C7横突后结节很近。针尖触及C7横突后结节时注药，因不受锁骨下动脉的阻挡，除直接阻滞C7神经前支外，药物向下易扩散至下干；除个别患者外，向上易扩散至上干。

传统肌间沟法选择C6横突而非C7横突水平入路，是担心后者进针位置过低会刺破胸膜或锁骨下动脉。颈胸膜覆盖肺尖达第1肋颈下缘，因第1肋骨为倾斜平面，所以颈胸膜高出第1肋软骨约3～4 cm，但不高出后方的第1肋颈，而C7横突在第1肋颈之上[8]，故C7横突高于颈胸膜和肺尖。锁骨下动脉第2段位于前斜角肌后面，为锁骨下动脉的最高部分，其上方为臂丛上、中干，而中干由经C7横突的颈神经前支沟发出的C7神经前支斜向外下延续而来[8]，故C7横突高于锁骨下动脉。断层影像也证实在C7椎体横断面未发现胸膜腔、肺组织和锁骨下动脉的存在[10]。故于C7横突后结节穿刺不会刺破胸膜导致气胸，或刺入锁骨下动脉造成血内局麻药浓度骤然升高而引起中枢神经系统毒性，安全性较高。

肌间沟臂丛阻滞时可引起单侧膈神经阻滞而致单侧膈肌麻痹，但常常因代偿作用而无临床症状和生命危险，无须特殊治疗，也可出现胸闷、气短、通气量减少等症状，必要时予吸氧或辅助呼吸，而麻醉药液浓度越高、容量越大，单侧膈肌麻痹的发生率越高[11]。来自C3～C5神经前支的膈神经，自前斜角肌外侧缘的上部至其内侧缘的下部，在该肌表面几乎垂直下行，在颈根部向内侧跨过胸廓内动脉前方进入胸腔[8]。在肌间沟的前斜角肌外侧缘，C7横突水平比C6横突水平更远离膈神经，在颈部较低平面定位实施臂丛阻滞可减少膈神经阻滞的发生[12]。传统异感法(C6横突水平)的注药点位置表浅，有时药液会沿前斜角肌表面向前扩散至膈神经。而C7横突后结节注药的位置既低又深，由于前斜角肌的阻隔，药液很难扩散至膈神经。本研究中，对照组发生膈神经麻痹2例，而观察组无膈神经麻痹发生，也印证了上述观点。

喉返神经阻滞会造成声音嘶哑，喉返神经在颈部均在气管食管间沟内或靠近此沟上行入喉，其后方为颈长肌和前斜角肌[8]，有此两肌的阻挡，传统法肌间沟注药和肌间沟C7横突后结节注药，药液均很难扩散至喉返神经。Horner综合征为颈交感神经节被阻滞所致，颈中神经节常见于C6平面，位于前斜角肌内侧缘或更内侧[8]，而传统法是在前斜角肌外侧缘的肌间沟内注药，距离颈中神经节尚有一定距离。颈下神经节(星状神经节)在C7横突基底部和第一肋颈(均位于神经节的后方)之间位于颈长肌上或外侧、椎动脉起始部的后内侧[8]，距后外上的C7横突后结节尚有一定距离。故本研究中对照组、观察组仅分别有3例、5例发生轻到中度Horner综合征，症状均为暂时性，不需处理均可自行缓解。

利多卡因产生中枢神经系统症状的阈剂量为7.0 mg/kg，本研究对象最低体重为48 kg，其阈剂量为336 mg，故采用1.28%利多卡因25 mL，即2%利多卡因16 mL加生理盐水稀释到25 mL，其剂量为320 mg，低于最低阈剂量，是安全的；其浓度也满足神经阻滞的最低要求。C2～C6横突腹侧和背侧的两个突起在外侧终止，形成前、后结节，C6横突的前、后结节高度一致。C7横突后结节比前结节的位置更向外侧[8]，这有利于在外侧触摸到C7横突后结节。后斜角肌起自C4～C6横突后结节，其向下止于第2肋，是斜角肌中最小且位置最深的肌肉[8]，最靠近C6及C7横突后结节，这有利于在后斜角肌后缘触摸到C6及C7横突的后结节。对于体质指数≤20 kg/m2的低体重患者，由于其体型偏瘦，皮下脂肪较少，加上让患者充分镇静或浅睡眠使颈部肌肉放松后，在后斜角肌后缘平环状软骨的C6横突水平处及向下很容易触摸到骨性突起的C6和C7横突后结节，这也是C7横突后结节定位肌间沟臂丛阻滞成功的条件之一。

近年来，臂丛阻滞多借助神经刺激仪或超声仪定位[13-14]，然而由于仪器价格昂贵，许多基层医院并未配备此设备。我们认为，对于体质指数≤20 kg/m2的低体重上肢手术患者，可考虑手法定位C7横突后结节后行肌间沟臂丛阻滞，该方法具有定位简单、效果确切、不良反应少等优点，值得临床推广。