低剂量低渗造影剂应用于合并不同程度肾功能损害行冠状动脉造影术老年患者的安全性▲

陈 瑜 黄万众 李 维 顾 娜 秦 艳 陆丽娟

(广西壮族自治区江滨医院心内科，南宁市 530021，电子邮箱：flyhwzsky@163.com)

随着冠状动脉介入技术地不断发展，含碘造影剂的使用日益广泛，造影剂肾病(contrast-induced nephropathy，CIN)的发生也随之增多，是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的医源性肾损害的第三位常见原因[1]。CIN可增加患者死亡率、心血管事件的发生率、发生肾衰竭的风险，还可延长患者的住院时间[2]。虽然慢性肾功能不全、年龄是CIN公认的两个主要危险因素[3]，但关于低剂量造影剂对老年患者肾功能的影响，目前的研究报道较少。本研究旨在探讨低剂量低渗造影剂应用于合并不同肾功能损害程度行冠状动脉造影术老年患者的安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年1月至2018年1月在我院行冠状动脉造影术的患者200例，年龄70～92岁，其中男109例、女91例。纳入标准：造影剂用量<100 mL，年龄>70岁。排除标准：1个月内因任何原因应用造影剂者；1周内因任何原因使用肾损害或肾保护药物者；估测肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)<30 mL/(min·1.73 m2)者；单侧或双侧肾动脉狭窄者；尿路感染者；曾有急慢性肾小球肾炎者；其他泌尿系疾病未治愈或治愈未满1年者；造影剂过敏者。

1.2 分组方法 盲法及分配隐藏采用双盲法，即研究者及研究对象均不了解分组情况。根据血肌酐，按照简化肾脏病饮食改良公式计算eGFR以评价肾功能：eGFR=175×血肌酐(mg/dL)-1.154×年龄-0.203[×(0.742女性)]。按术前24 h的eGFR水平将患者分为肾功能正常组[A组，eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)]62例、肾功能轻度损伤组[B组，eGFR为60～<90 mL/(min·1.73 m2)]78例、肾功能中度损伤组[C组，eGFR为30～<60 mL/(min·1.73 m2)]60例。3组患者一般临床资料及造影剂用量比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 3组临床基线资料比较

组别n体质指数(x±s,kg/m2)甘油三酯(x±s,mmol/L)LDL-C(x±s,mmol/L)HDL-C(x±s,mmol/L)造影剂用量(x±s,mL)A组6222.38±3.682.83±1.053.13±0.741.24±0.3659.58±19.51B组7823.16±3.512.65±1.123.21±0.661.09±0.3860.45±18.43C组6022.72±3.142.73±1.363.43±0.861.12±0.3257.87±19.95 F(χ2)值1.5711.6981.3641.6872.412P值0.2370.2100.2480.2190.174

1.3 治疗方案 各组基础治疗方案相同，均给予冠心病二级预防用药(如阿司匹林、β受体阻滞剂等)，但避免使用影响肾功能的药物(如血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利尿剂、他汀类药物等)。术前12 h至术后24 h各组患者均采用生理盐水进行常规水化，速度为1 mL/(kg·h)。冠脉造影术由具备丰富操作经验的同一心内科介入医师完成，精确计算低渗性造影剂碘海醇注射液(商品名：欧苏；生产厂家：扬子江药业集团有限公司；规格50 mL：17.5 g；产品批号：13081321、15052861)用量，造影剂用量均<100 mL。

1.4 观察指标

1.4.1 一般临床资料：包括年龄、性别、体重、身高、基础疾病、心功能、肝肾功能、高血压及糖尿病合并情况、术前24 h血肌酐、造影剂剂型、造影剂用量等基线资料。

1.4.2 随访资料：临床随访观察10 d，测定并记录术后24 h、72 h、7 d、10 d的血肌酐水平，观察CIN的发生情况。CIN的诊断参照2011年欧洲泌尿生殖放射协会定义[7]：应用造影剂后24～72 h内血肌酐值较原来基础水平绝对值升高44.2 μmol/L或百分数比值上升25%[4]。

1.5 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用方差分析，重复测量资料比较采用重复测量方差分析；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

3组患者均未发生CIN。3组的血肌酐水平比较，差异有统计学意义(F组间=139.613，P组间<0.001)，各时点A组、B组、C组的血肌酐水平均依次升高。血肌酐有随时间变化的趋势(F时间=3.841，P时间=0.006)，其中C组术后24 h及72 h的血肌酐水平高于术前24 h(均P<0.05)，术后7 d与10 d的血肌酐水平与术前24 h差异均无统计学意义(均P>0.05)。分组与时间有交互效应(F交互=2.109，P交互=0.044)。 见表2。

表2 3组患者冠状动脉造影前后血肌酐水平比较(x±s，μmol/L)

注：与术前24 h比较，*P<0.05。

3 讨 论

CIN又称造影剂诱导的急性肾损伤，目前尚无统一的诊断标准，最常使用的诊断标准为 2005年欧洲泌尿生殖放射协会的定义：造影剂暴露后48～72 h 血肌酐绝对值较基础值升高≥0.5 mg/dL(44.2 μmol/L)或相对升高≥25%，并排除其他可能引起肾损害的原因[5]。近年来随着血管介入及放射诊疗技术的迅猛发展，含碘造影剂的使用也越来越普遍，由此引发的肾损伤也成为困扰医生的一大难题，有研究表明CIN是引起医源性急性肾功能衰竭的第三大原因[6]。近年来，有关CIN的研究越来越多，但CIN的发病机制仍未明确，可能与肾脏髓质缺血性损伤、血管活性物质、肾小管毒性损伤、氧自由基损伤和灌注障碍、肾小管阻塞、细胞凋亡、免疫因素等共同作用有关[7]。CIN在普通人群中并不常见，但在高风险人群中发病率可达50%[8]。慢性肾脏病、糖尿病、心力衰竭、造影剂用量、贫血、年龄、性别等均是 CIN 的常见危险因素，其中老年冠心病患者常合并高血压、糖尿病等疾病，其肾脏储备功能较差，因此是CIN常见的高危人群[9]。

相较于其他危险因素，造影剂用量是最具可控性的，但目前对于检查时造影剂的给药剂量和方法仍存在较大的争议[10-11]。本研究在充分水化的基础上应用低剂量低渗造影剂对不同肾功能损害的老年患者进行冠状动脉造影。结果显示，各时点A组、B组、C组的血肌酐水平均依次升高，但A组与B组手术前后血肌酐水平差异均无统计学意义(均P>0.05)，而C组术后24 h及72 h的血肌酐水平高于术前24 h(均P<0.05)，提示低剂量低渗造影剂并未对肾功能正常及轻度损害的老年患者造成明显的肾功能损害，或加重肾功能损害。此外，3组患者均未发生CIN事件，分析原因可能有以下几点：(1)未入组重度肾功能不全患者；(2)在本研究中术前及术后均给予生理盐水进行常规水化，而充分的生理盐水稀释造影剂是目前CIN最有效的预防措施[12]；(3)相关指南提出造影剂用量<4 mL/kg是可以接受的[13]，而本研究中低渗造影剂的用量均<100 mL；(4)各研究中CIN诊断标准不一致[14]。

总之，在充分水化的前提下，低剂量低渗造影剂应用于肾功能正常及轻度损害的行冠状动脉造影术老年患者是相对安全的。由于本研究样本量有限，所得结论尚需大样本研究的进一步证实。