合并糖尿病的老年急性胰腺炎患者的临床特点▲

王秀梅 李昌平 陈 霞

(西南医科大学附属医院消化内科，泸州市 646000，电子邮箱：381114834@qq.com)

全球急性胰腺炎的发生率逐年增加，近20年中国急性胰腺炎发病率由0.19%上升至0.71%[1]。老年患者是急性胰腺炎的高发人群，而糖尿病患者发生急性胰腺炎的风险更高,其发病风险是非糖尿病患者的1.95倍[2]。研究表明，合并糖尿病的急性胰腺炎患者的并发症发生率较非糖尿病患者高，如胰腺坏死、局部并发症(如急性胰周液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、包裹性坏死)[3]，且死亡率也较非糖尿病患者高[2]。但是，近期我国一项回顾性临床研究表明，急性胰腺炎合并糖尿病不会加重疾病的严重程度和增加并发症的发生,对死亡率和住院时间也没有明显影响[4]。本研究旨在分析合并糖尿病的老年急性胰腺炎患者的临床特点，以提高对此类患者的诊治效果。

1 资料及方法

1.1 临床资料 回顾性分析2013年7月至2017年12月于我院住院的527例老年急性胰腺炎患者的临床资料。纳入标准：(1)符合《急性胰腺炎诊治指南(2014)》[5]中有关急性胰腺炎的诊断标准。(2)年龄≥60岁。排除标准：存在严重心力衰竭、肾功能不全、胰腺肿瘤、慢性胰腺炎及住院24 h内自动出院资料不完整的患者。根据有无糖尿病分急性胰腺炎+糖尿病组97例和急性胰腺炎组430例。其中糖尿病的诊断参照世界卫生组织制定的标准[6]，对于初步疑诊糖尿病者对其血糖进行2周随访，胰腺炎恢复后仍持续出现血糖增高者诊断为糖尿病，包括既往明确诊断为糖尿病者。急性胰腺炎组中男155例、女275例，年龄60～97(69.52±7.39)岁；急性胰腺炎+糖尿病组中男42例、女55例，年龄60～84(69.13±6.92)岁。两组性别、年龄差异均无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 急性胰腺炎的严重程度分级 依据《急性胰腺炎诊治指南(2014)》[5]中的改良CT严重指数(modified CT severity index，MCTSI)及改良Marshall评分，将急性胰腺炎分为轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)、中重症急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)及重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)。

1.3 急性胰腺炎的病因分类标准 (1)胆源性胰腺炎：① 经B超、CT、磁共振胰胆管成像或经内镜逆行性胰胆管造影术检查显示胆总管内有结石或胆总管扩张幅度>4 mm(胆囊切除者胆总管扩张幅度>8 mm)；② 血清胆红素>40 μmol/L； ③ 胆囊结石同时伴有AKP和(或)ALT高于正常上限3倍。(2)脂源性胰腺炎：患者甘油三酯>11.3 mmol/L，或甘油三酯水平为5.6～11.3 mmol/L且血清呈乳糜状。(3)酒精性胰腺炎：患者有长期饮酒史(>5年)且饮酒量≥50 g/d。

1.4 治疗方法 根据患者急性胰腺炎的严重程度及并发症发生情况给予不同治疗方法。MAP患者给予禁食、抑酸抑酶、抗感染、营养支持及纠正水、电解质、酸碱平衡等常规治疗。对于MSAP及SAP患者，除常规治疗外，同时给予积极胃肠减压、心电监测、吸氧，必要时呼吸机辅助呼吸、循环及器官功能支持、处理局部及全身并发症等。对于胆源性胰腺炎患者，在病情平稳后经患者同意，给予行胆囊切除术或经内镜逆行性胰胆管造影术、T管引流等手术治疗。

1.5 观察指标 记录两组患者入院临床表现、实验室检查结果[血淀粉酶、脂肪酶、血常规、超敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)、血脂、血钙]、影像学检查结果(腹部B超、CT、磁共振胰胆管成像等)、病因、病情程度(包括MCTSI及改良Marshall评分)及预后(并发症及死亡发生情况)等。

1.6 统计学分析 采用 SPSS17.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以(x±s)表示，非正态分布的计量资料以[M(P25，P75)]表示,两组间比较采用秩和检验；计数资料采用例数(百分率)表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床表现比较 两组患者大多数以腹痛为主要表现(约占98.67%)，但腹痛症状表现不典型，大多表现为胀痛，表现为典型的上腹刀割样疼痛者仅占6.26%；极少数患者无明显疼痛症状，以呕吐、发热起病，但有腹部压痛的体征。患者可伴有发热、畏寒、呕吐、腹胀等表现。见表1。

表1 两组患者腹痛情况[n(%)]

2.2 两组患者实验室指标比较 急性胰腺炎+糖尿病组MAP、MSAP、SAP患者的淀粉酶低于急性胰腺炎组MAP、MSAP、SAP患者(均P<0.05)；急性胰腺炎+糖尿病组MSAP、SAP患者甘油三酯水平高于急性胰腺炎组MSAP、SAP患者血脂水平(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者实验室指标比较[M(P25，P75)]

2.3 两组患者病因比较 两组患者以胆源性为主要病因。急性胰腺炎+糖尿病组的脂源性胰腺炎比例高于急性胰腺炎组，胆源性胰腺炎比例低于急性胰腺炎组(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者病因比较[n(%)]

2.4 两组患者病情严重程度及预后比较 两组患者的病情严重程度、并发症发生率、死亡比例率、改良Marshall评分及MCTSI比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表4及表5。

表4 两组患者病情严重程度及死亡比例的比较

表5 两组患者并发症发生率比较[n(%)]

3 讨 论

急性胰腺炎是临床较为常见的急腹症之一，其可导致全身炎症反应综合征，进而累及多个器官功能损害，病死率较高。临床上，由于老年人急性胰腺炎患者的临床表现较青年人患者更不典型，且腹痛发生率较非老年患者低[7]，容易造成误诊、漏诊；同时，部分伴有糖尿病的急性胰腺炎患者由于自主神经功能损害，对痛觉的敏感性降低，临床表现更加不典型，若合并酮症酸中毒等糖尿病急性并发症，甚至可能会掩盖病情。在本研究中，大多数老年急性胰腺炎患者仍以腹痛为主要表现，只有少数以其他症状为主要表现，如发热、呕吐等，但仍有腹部压痛的体征，值得引起怀疑。尽管患者大多表现为腹痛，但腹痛的性质并不典型，容易导致误诊，因此在诊断急性胰腺炎时需结合影像学、血淀粉酶、脂肪酶等进行综合评估。此外，对于影像学检查，因容易受到脂肪及气体等干扰，B超诊断急性胰腺炎的准确率欠佳，故推荐行增强CT检查[8]。

急性胰腺炎可导致不同程度的炎性损伤，检测白细胞计数、中性粒细胞百分比、hs-CRP、降钙素原等指标可评估机体的炎症反应状态[9-10]，其中hs-CRP、降钙素原等相关指标还有助于评估急性胰腺炎的严重程度。在本研究中，两组患者的白细胞计数、中性粒细胞百分比、hs-CRP比较，差异无统计学意义(P>0.05)，考虑糖尿病对急性胰腺炎的炎性反应水平无明显影响。急性胰腺炎+糖尿病组MAP、MSAP、SAP患者的淀粉酶低于急性胰腺炎组(P<0.05)，可能与血液中存在抑制血、尿淀粉酶活性的物质，如血脂可对血淀粉酶的活性检测造成干扰[11]，而急性胰腺炎+糖尿病组MSAP、SAP患者血脂水平高于急性胰腺炎组MSAP、SAP患者血脂水平(P<0.05)，则证实了这一推论。

在我国，急性胰腺炎的病因主要为胆源性，但近年来由于饮食习惯改变、肥胖及糖尿病等代谢性疾病发病率增加，脂源性胰腺炎发病率逐渐上升，约占急性胰腺炎的10%[12]。在本研究中，老年急性胰腺炎的病因仍主要为胆源性，其中急性胰腺炎+糖尿病组的脂源性胰腺炎比例高于急性胰腺炎组(P<0.05)，原因考虑与糖尿病所致血脂升高有关，特别是长期血糖控制较差的糖尿病患者。糖尿病所致的胰岛素抵抗可以导致脂质代谢紊乱，当发生胰岛素抵抗时脂肪细胞和心肌细胞中甘油三酯的分解反应不受抑制，过量脂肪酸返回到肝脏中，刺激肝脏产生极低密度脂蛋白；此外，还会导致载脂蛋白B不能在肝脏中降解，从而间接引起载脂蛋白B和极低密度脂蛋白的过度生成[13]。

2型糖尿病患者易发生急性胰腺炎，还可能与胆囊排空障碍、Oddi括约肌功能障碍、胃肠动力障碍、胰管阻塞等多方面综合因素有关[14]，而在长期高糖状态下，患者的免疫力降低，若合并有胆道疾病、饮酒等则会进一步增加糖尿病患者发生急性胰腺炎的风险，而在老年人中风险更高。除此之外，一些降血糖的药物如胰高血糖素样肽1受体激动剂，可能有致急性胰腺炎的副作用[15]。本研究结果显示，两组患者的病情严重程度、并发症发生率、死亡率、Marshall评分及MCTSI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05),这表明糖尿病可能不会影响急性胰腺炎患者的病情严重程度、预后，这与王蓓蓓等[4]的研究结果相似，但与其他研究结果[2，3，16]相矛盾，考虑与年龄、治疗方法、样本量等差异有关，进一步扩大样本量、对患者进行分层分析、减少混杂因素的影响可能会得到更好的结果。

综上所述，在老年急性胰腺炎患者中，合并糖尿病者的脂源性胰腺炎发生率更高，可能与糖尿病患者血脂异常有关，且可能干扰淀粉酶的检测；但合并糖尿病并不影响患者的炎症反应水平、疾病严重程度及预后。尽管如此，在临床工作中，对合并有糖尿病的老年急性胰腺炎患者，仍需要加强血糖血脂的控制以及对器官功能的保护，以降低并发症发生率及死亡率。