早中期成人股骨头坏死中医药保髋治疗进展

包伟东 胡静 孙永强

【摘 要】 保髋是治疗早中期成人股骨头坏死的重要手段，中药在保髋中发挥了重要的作用，临床上中药保髋主要包括单纯药物治疗、中药联合辅助治疗、中药联合手术等方案，并取得了一定的效果，因此如何更好地发挥中药的优势对保髋十分重要。

【关键词】 股骨头坏死；痹病；保髋；中药；综述

股骨头坏死（osteonecrosis of the femeral head，

ONFH）属中医学“痹病”范畴，因其在髋部又称“髋痹”，是肢体痹病之一[1]。本病早期症状尚轻，病机多属气滞血瘀，故属“骨痹”，中期疾病进一步发展，部分股骨头出现塌陷，活动障碍，骨枯髓减、筋骨萎软，属中医学“骨痿”，晚期股骨头塌陷，病情严重，活动能力受限明显甚至丧失，中医称之为“骨蚀”。中医学认为，引起本病的主要因素为痰、湿、瘀，其标为痰湿，本为肾虚，血瘀是标本共同产物，故治疗原则为补肾祛湿、活血化瘀[2-3]。

西医学认为，长期使用激素、饮酒、外伤是引起ONFH的主要因素，由于以上因素导致机体血液循环受损或中断，引起脂肪细胞、骨髓造血细胞等不同程度的死亡，股骨头坏死与修复同时进行，骨强度下降，而髋关节是负重关节，因负重过大导致股骨头塌陷，最后可发展为髋骨关节炎，且不得不行髋关节置换术[4-5]。本病后期治疗不及时或治疗不当，给患者的生活带来严重的影响和负担[6]。早期发现和治疗ONFH对保髋十分重要，目前治疗ONFH的方法较多，总的分为保髋和关节置换手术，而中医在保髋方面具有独特的优势，现归纳总结如下。

1 治疗方法

1.1 单纯药物治疗 《素问·宣明五气论篇》曰：“五脏所主……肾主骨。”《素问·六节藏象论篇》曰：“肾者……封藏之本……其华在发，其充在骨。”《素问·痿论篇》曰：“肾主身之骨髓……骨枯而髓减，发为骨痿。”肾为先天之本，主骨；肝藏血，主筋，其华在爪；脾胃为后天之本，气血生化的源泉，肝藏血，主筋，其华在爪，中医学认为，肝脾肾和髋痹关系密切，治疗多从补肝肾、壮筋骨、舒筋通络入手。在该理论指导下治疗早中期成人ONFH取得了积极的临床效果。胡海等[7]研究发现，治疗ONFH常用的中药有川芎、当归、丹参、牛膝、骨碎补、黄芪等补虚药和活血药。赵宝祥[8]采用补阳还五汤治疗肝肾亏损型ONFH患者，患者的髋关节功能和疼痛均显著改善，该方法体现了补肝肾、活血通络的中医辨证治疗思想。王丹彤等[9]采用口服血通络丸治疗早期ONFH患者，总有效率为78.6%。冯居平[10]将早期ONFH患者随机分为对照组和治疗组，每组50例。对照组采用介入治疗联合注射用尿激酶静脉滴注和肠溶阿司匹林片口服，治疗组在对照组的基础上加服活骨汤。治疗后，观察组Harris评分、视觉模拟评分法评分均优于对照组，且观察组总有效率高达96.00%。吴宪[11]将58例早期缺血性ONFH患者按入院顺序分为观察组和对照组，每组29例。对照组常规西药联合物理治疗，观察组在对照组基础上加用启功散加减治疗。结果显示，观察组患者髋关节功能改善和总有效率均显著优于对照组。缪杰佳等[12]认为，早期ONFH多由气滞血瘀引起，治疗应活血化瘀。将60例早期ONFH患者随机分为治疗组和对照组，每组30例。2组患者均口服三七化瘀口服液，治疗组联合外敷活血散。3个疗程后，治疗组Harris评分和临床总疗效改善程度均优于对照组。曾焰辉等[13]在围手术期运用活血祛瘀的桃红四物汤等，可以明显降低血浆中D-2聚体的含量，从而缓解高凝状态的影响程度和时间。吴子健等[14]通过实验发现，桃红四物汤能改善骨微循环，降低骨内压，改善脂类代谢紊乱状态，调控骨髓间充质干细胞（BMSCs）功能与分化，调控易感基因多态性及细胞因子水平表达等，从而治疗激素型ONFH。以上均进一步论证了早中期成人ONFH采用补肝肾、壮筋骨、活血通络类药物治疗可取得满意效果，但临床中还缺乏系统、规范化治疗方案。

1.2 中药+辅助治疗 中药联合辅助方法治疗早中期ONFH方法众多，均取得了一定的临床效果，根据患者的临床症状和影像学资料，正确选择治疗方法至关重要，常用的辅助手段包括针灸、冲击波、牵引、熏洗等。中药联合辅助治疗法即内外联合治疗方法，比传统的单一中药疗法更具有优势，尤其在改善症状方面，外治法往往较内治法更加直接、迅速，通过外治法减轻表证，内治法治疗病根，达到表里同治的目的。在以上治疗思想的指导下，刘军胜等[15]提出的三联疗法，即中药、针灸、静脉滴注，治愈率为56%。胡平安[16]将180例早期ONFH患者随机分为对照组和治疗组，每组90例。治疗组服用生髓活骨丸配合手法推拿、中藥雾化治疗，对照组服用活血止痛胶囊和六味地黄丸。治疗后3个月、1年，2组Harris总评分均较治疗前升高，治疗组各时间点总评分升高均优于对照组。包伟东等[17]将64例早期ONFH患者随机分为治疗组和对照组，每组32例。对照组口服桃红四物汤加减治疗，治疗组在对照组的基础上联合体外冲击波治疗。治疗后，治疗组总有效率和Harris评分均有改善，且优于对照组。孙海忠等[18]将60例96髋老年早期酒精性ONFH患者随机分为治疗组和对照组，每组30例。治疗组给予内服健脾补肾中药，外用活血化瘀中药联合体外冲击波治疗，对照组仅给予体外冲击波。6个月后，治疗组Harris评分、低密度脂蛋白、总胆固醇、骨钙素均明显优于对照组，治疗期间2组患者安全性指标未见异常。张敏[19]将100例ONFH患者随机分为对照组和治疗组，每组50例。2组均采用西药与下肢牵引治疗，在此基础上治疗组加用中药熏蒸治疗。结果治疗组总有效率为96.0%，明显优于对照组的74.0%。刘红娟等[20]对72例ONFH患者给予云克联合中药熏洗和日常护理等，一年半后复查，根据Harris功能评分标准，优25例，良23例，可19例，差5例。笔者认为，对于非手术保髋的患者来说，建议采用中药联合辅助治疗，双管齐下效果会更加明显。

1.3 中药+手术治疗 早期ONFH保髋手术方法包括髓心减压、自体骨移植、异体腓骨柱、骨瓣移植、碳棒等。手术有效干预对后期ONFH的治愈和控制十分重要，但手术联合中药内服可以有效缩短ONFH区域骨的修复时间，且中药的辨证用药也比较灵活，可以通过加减调整患者的整体机能，更利于疾病的恢复。在该方案中，手术治疗起到关键作用，清除病灶坏死骨，术中根据ONFH情况选择是否植骨或给予支撑处理，中药更多地起到辅助作用，在后期新骨生成的过程中，可以促进新骨生成，缩短修复时间。包伟东等[21]治疗早期ONFH采用髓芯减压配合益肾消痛丸，随访时间12～24个月，结果优27例，良14例，可7例，差3例，优良率为80.39%。蒋守森[22]治疗38例Ficat分期患者Ⅰ期12例，Ⅱ期26例，在股骨头减压术后3～4 d采用动脉灌注加中药治疗，其优良率Ⅰ期达97.37%，Ⅱ期为89.47%。史炎鑫等[23]采用髓芯减压及自体骨移植术联合口服活络康丸治疗早期ONFH患者24例28髋，末次随访患者髋关节功能较治疗前均有明显改善，无关节塌陷和二次手术。郭芫沅等[24]选取非创伤性ONFH患者48例52髋，所有患者均行微创OCM入路病灶清除打压植骨术，术后给予院内制剂股骨头坏死愈胶囊口服，末次随访Harris评分由术前（61.64±4.24）分提高至（86.21±4.73）分，优良率为89.58%，影像学资料也有明显改善。任博文[25]将36例早期非创伤性ONFH患者分为试验组和对照组，每组18例。2组均给予钽棒植入术治疗，试验组在钽棒植入术的基础上口服温肾活血汤。术后2年，Harris评分试验组显著优于对照组，且试验组优良率可高达95.4%。曾平等[26]采用髓心减压、自体髂骨打压植骨、异体腓骨植入治疗24例（28髋）围塌陷期ONFH患者，术后配合口服山甲活血补肾经验方，结果表明，该方案可促进坏死股骨头的修复，近期临床疗效确切，尤其适用于ARCO分期ⅡB、ⅡC及Ⅲ期塌陷程度< 2 mm的患者。杨家林等[27]治疗早期ONFH患者90例，按照自愿、随机原则分为A组、B组、C组，每组30例。A组为带股方肌蒂骨瓣转移术治疗组，B组为单纯中药治疗组，C组为带股方肌蒂骨瓣转移术配合中药治疗组。结果表明，中药与带股方肌蒂骨瓣转移术相结合治疗早期ONFH效果更加满意。张永祥[28]治疗ONFH ARCOⅢA～B期的患者18例，分为观察组10例和对照组8例，均行髋关节外科脱位头颈开窗死骨清理打压植骨术，术中应用自体干细胞促进血运恢复。其中观察组患者术后辅助方剂补肾活血汤治疗3个月，对照组不辅助中药治疗。结果显示，所有患者术后末次随访Harris评分均高于术前，且观察组优于对照组，优良率为80.0%。

2 小 结

早期发现和早期治疗对ONFH的预后十分重要，及时有效的治疗方案可以达到保髋的目的。国外一项ONFH模型报道指出，股骨头内缺血可引起骨髓腔水肿，压力升高，导致毛细血管和小静脉不断收缩，出现一种类似于骨筋膜室综合征的现象[29]。ONFH过程一般较长，错过治疗时机或治疗方案选择错误，病情将会进行性加重，严重者出现股骨头塌陷，肢体功能障碍等[30]。虽然人工关节已经非常成熟，但是后期存在感染、松动等风险，一旦出现这些情况对患者和家庭来说都是灾难性的。另一方面，本病人群以青壮年为主，人工关节的使用寿命是有限的，年轻患者往往需要面临多次翻修的风险[31]。而西医学观点多认为，ONFH是一个不可逆的过程，减轻症状和有效控制疾病的发展是其治疗的主要目的[32]。

ONFH属中医学“髋痹”范畴，中医讲究整体辨证，认为本病的发生主要与肝脾肾三脏功能异常关系密切，治疗应从肝脾肾三个方面着手，首重气血，内外并治，筋骨并重。治疗上，早期应以祛风化湿、畅气通血、健脾养胃、滋补肝肾之法为主[33]。中药方面归纳如下：活血补血药物如当归、何首乌、鸡血藤、延胡索等，滋补肝肾常用药如女贞子、白芍、黑芝麻、枸杞子等，补气常用药如白术、黄芪、黄精、茯苓健脾益气，补肾壮阳药如仙茅、杜仲、巴戟天、淫羊藿等，续筋接骨药如骨碎补、土鳖虫、补骨脂、续断、牛膝等，祛痰药如陈皮、半夏之类，同时兼顾脾胃应用焦三仙等[34]。临床上中医一般治疗ONFH早中期，而晚期股骨头塌陷后中医效果往往不佳，因此如何有效地发挥中医学的优势，通过中药的应用及时控制或治愈早中期ONFH十分重要。目前中医治疗早中期ONFH没有具体标准的实施方案，尚不能根据疾病的不同发展阶段制订相应的方药体系，这成为制约中医更好发挥其优势的一大障碍。因此尚需不断从临床治疗中总结规律，寻找出一套行之有效的治疗方案。

3 参考文献

[1] 李滿意，娄玉钤，潘宏伟.肢体痹的源流及临床意 义[J].风湿病与关节炎，2013，2（9）：54-60.

[2] 顾一帆，韦标方.以髓芯减压为基础“保髋”治疗早中期股骨头坏死[J].风湿病与关节炎，2015，4（8）：74-77.

[3] 冯方，孙永强.自拟逐蚀汤结合体外冲击波治疗早期非创伤性股骨头缺血性坏死疗效观察[J].风湿病与关节炎，2016，5（2）：28-29.

[4] 王少华，王义生.酒精性股骨头坏死的发病机理与防治研究新进展[J].中国骨与关节外科，2011，4（1）：60-64.

[5] 周龙涛，韦标方，任金钊，等.酒精性股骨头坏死发病机制的研究进展[J].风湿病与关节炎，2015，4（4）：67-71.

[6] 郭沂.成人早期股骨头缺血坏死的治疗现状[J].中国保健营养（上旬刊），2014，14（6）：3628-3629.

[7] 胡海，丰凡翔，雷孝勇，等.中医药治疗股骨头坏死的常用药物分析[J].中医正骨，2016，28（8）：24-26.

[8] 赵宝祥.中医辨证治疗股骨头坏死临床研究[J].中医学报，2015，30（8）：1208-1210.

[9] 王丹彤，聂云天.口服中药治疗早中期股骨头缺血性坏死的疗效分析[J].内蒙古中医药，2017，36（5）：7.

[10] 冯居平.活骨汤联合介入和西药治疗早期股骨头坏死50例[J].中医研究，2017，30（1）：29-31.

[11] 吴宪.启功散加减治疗早期股骨头缺血性坏死58例疗效分析[J].临床医药文献杂志，2018，5（50）：140-141.

[12] 缪杰佳，李逸群，刘永裕，等.活血散外敷联合三七化瘀口服液治疗早期股骨头缺血性坏死的临床观 察[J].中国中医骨伤科杂志，2016，24（10）：13-15.

[13] 曾焰辉，吴征杰，沈楚龙.桃红四物汤对股骨中段骨折围手术期D-2聚体的影响[J].新中医，2007，39（9）：77-78.

[14] 吴子健，洪振强.桃红四物汤干预激素性股骨头坏死的机制探析[J].风湿病与关节炎，2017，6（3）：47-49.

[15] 刘军胜，王迪.三联疗法治疗股骨头坏死54例[J].中国保健营养，2013（1）：175-176.

[16] 胡平安.生髓活骨丸并推拿和中药雾化治疗早期股骨头坏死临床研究[J].新中医，2014，46（7）：90-92.

[17] 包伟东，孙永强，阎亮.体外冲击波联合桃红四物汤加减治疗早期股骨头坏死临床观察[J].风湿病与关节炎，2016，5（5）：24-26.

[18] 孙海忠，蔡剑，刘歆，等.中药联合体外冲击波治疗老年早期酒精性股骨头坏死研究[J].辽宁中医杂志，2018，45（11）：2337-2339.

[19] 张敏.下肢牵引配合中药熏蒸治疗早期股骨头坏死的临床分析[J].中国现代医生，2012，50（35）：145-146.

[20] 刘红娟，郭荣.云克联合中药熏洗治疗股骨头缺血性坏死的护理[J].风湿病与关节炎，2016，5（4）：66-68.

[21] 包伟东，孙永强，阎亮，等.髓芯减压配合益肾消痛丸治疗早期股骨头坏死疗效观察[J].风湿病与关节炎，2016，5（4）：31-32.

[22] 蒋守森.动脉灌注加中药治疗早期股骨头缺血坏死（附38例临床观察）[J].中外医学研究，2011，9（6）：77.

[23] 史炎鑫，王爱国，白玉，等.活络骨康丸联合髓芯减压及自体骨移植术治疗早期股骨头坏死疗效观 察[J].风湿病与关节炎，2015，4（11）：29-31.

[24] 郭芫沅，张蕾蕾，赵六伟，等.中药联合微创OCM入路病灶清除打压植骨术治疗非创伤性股骨头坏死疗效观察[J].风湿病与关节炎，2017，6（4）：36-39.

[25] 任博文.温肾活血汤合钽棒植入治疗早期非创伤性股骨头缺血性坏死的临床观察[D].郑州：河南中医药大学，2016.

[26] 曾平，赖崇荣，李金溢，等.围塌陷期股骨头坏死的联合治疗：髓芯减压、自体髂骨打压植骨、异体腓骨植入与中药[J].中国组织工程研究，2018，22（36）：5746-5752.

[27] 杨家林，王世鑫，朱绍琼，等.中药结合带股方肌蒂骨瓣转移术治疗早期股骨头缺血性坏死的临床研 究[J].今日药学，2018，28（11）：762-764.

[28] 張永祥.外科脱位死骨清理打压植骨联合局部PRP注射配合中药治疗股骨头坏死的临床研究[D].南京：南京中医药大学，2018.

[29] VULPIANI MC，VETRANO M，TRISCHITTA D，et al.Extracorporeal shock wave therapy in early osteonecrosis of the femoral head： prospective clinical study with long-term follow-up[J].Arch Orthop Trauma Surg，2012，132（4）：499-508.

[30] ALVES EM，ANGRISANI AT，SANTIAGO MB.The use of extracorporeal shock waves in the treatment of osteonecrosis of the femoral head：a systematic review[J]. Clin Rheumatol，2009，28（11）：1247-1251.

[31] 闫洪涛，王建国，贾春雨，等.银质针导热和体外冲击波联合治疗成人股骨头缺血性坏死临床研究[J].中国中医急症，2010，12（19）：2047-2049.

[32] 亓强，韩铭.中医药治疗股骨头坏死的研究概况[J].世界最新医学信息文摘，2018，18（72）：62-63.

[33] 万里，叶娜，廖中东，等.内窥镜干预微创置入中空加压钉内固定治疗股骨颈骨折的探讨[J].中国现代手术学杂志，2015，19（6）：448-450.

[34] 孙海忠，蔡剑，刘歆，等.中药联合体外冲击波治疗老年早期酒精性股骨头坏死研究[J].辽宁中医杂志，2018，45（11）：2337-2339.

收稿日期：2018-12-23；修回日期：2019-01-25