桂枝芍药知母汤加减联合常规西药治疗寒热错杂型银屑病关节炎28例临床观察

周定华 周正球 吴炅 金艳 黄佳珉 周琪 杨婷

【摘 要】目的：觀察桂枝芍药知母汤加减联合常规西药治疗寒热错杂型银屑病关节炎的临床疗效。方法：将56例寒热错杂型银屑病关节炎患者随机分为治疗组和对照组，每组28例。对照组予美洛昔康加甲氨蝶呤口服治疗，治疗组在对照组的基础上加桂枝芍药知母汤加减治疗。2组均以8周为1个疗程。观察2组临床疗效，以及治疗前后临床症状、体征、C-反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR），并观察2组不良反应。结果：治疗组显效8例，进步11例，有效5例，无效4例，总有效率为85.71%；对照组显效7例，进步8例，有效5例，无效7例，总有效率为74.07%。2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后，治疗组肿胀关节数、压痛关节数、视觉模拟评分法（VAS）评分、综合Psoriatic疾病活动指数评分、CRP、ESR与治疗前比较，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01），对照组肿胀关节数、压痛关节数、VAS评分、CRP与治疗前比较，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。治疗后，治疗组压痛关节数、VAS评分、CRP、ESR均优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。2组均无明显不良反应。结论：桂枝芍药知母汤加减联合常规西药治疗寒热错杂型银屑病关节炎疗效较好，且无明显不良反应。

【关键词】 银屑病关节炎；寒热错杂型；桂枝芍药知母汤；美洛昔康；甲氨蝶呤；临床疗效

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical effect of modified Guizhi Shaoyao Zhimu Tang（桂枝芍药知母汤）combined with routine western medicine in the treatment of psoriatic arthritis of mixed cold and heat type.Methods：Fifty-six patients with psoriatic arthritis of mixed cold and heat type were randomly divided into a treatment group and a control group，28 cases in each group.The control group was treated with meloxicam and methotrexate，while the treatment group was treated with Guizhi Shaoyao Zhimu Tang on the basis of the control group.Eight weeks was a course for both groups.The clinical efficacy，clinical symptoms，signs，C-reactive protein（CRP），erythrocyte sedimentation rate（ESR）and adverse reactions were observed before and after treatment.Results：In the treatment group，8 cases were markedly effective，11 cases were progressive，5 cases were effective，4 cases were ineffective，and the total effective rate was 85.71%；while in the control group，7 cases were markedly effective，8 cases were progressive，5 cases were effective，7 cases were ineffective，and the total effective rate was 74.07%.There was a significant difference between the two groups（P < 0.05）.After treatment，swollen joint count，tender joints，visual analogue score（VAS），CPDAI scores，CRP and ESR in the treatment group were significantly different from those before treatment（P < 0.05 or P < 0.01）.The swollen joint count，tender joints，VAS scores and CRP in the control group were significantly different from those before treatment（P < 0.05 or P < 0.01）.After treatment，tender joint count，VAS scores，CRP and ESR in the treatment group were better than those in the control group（P < 0.05）.There were no obvious adverse reactions in both groups.Conclusion：Modified Guizhi Shaoyao Zhimu Tang combined with routine western medicine is effective in the treatment of psoriatic arthritis of mixed cold and heat type without obvious side effects.

【Keywords】 psoriatic arthritis；mixed cold and type；Guizhi Shaoyao Zhimu Tang（桂枝芍药知母汤）；meloxicam；methotrexate；clinical efficacy

银屑病关节炎（psoriatic arthritis，PsA）是先后发于银屑病的以关节肿胀、僵痛和运动障碍为主要临床表现的炎性关节炎，部分患者有严重的、难以控制的、甚至是残毁型的关节炎。目前尚无根治方法，笔者曾运用桂枝芍药知母汤治疗寒热错杂型类风湿关节炎，疗效满意[1]。PsA四肢多关节肿痛，与类风湿关节炎临床表现较为相似，根据中医辨证论治理论，近年来笔者运用桂枝芍药知母汤加减治疗寒热错杂型PsA患者28例，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2016年1月至2018年6月在南京中医药大学附属常州市中医医院就诊的PsA患者56例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组，每组28例。治疗组男14例，女14例；年龄40～59岁，平均（52.16±6.52）岁；病程3～7年，平均（4.56±1.76）年。對照组男15例，女13例；年龄41～60岁，平均（53.19±6.28）岁；病程2.5～6.8年，平均（4.76±1.83）年。2组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 按照中华医学会风湿病分会制定的PsA分类标准[2]和《中医病证诊断疗效标准》[3]中有关痹病加白疕的标准。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②年龄18～60岁；③属寒热错杂型，症见多关节疼痛，局部触之发热或不热，但自觉发热或伴恶寒，并见有皮疹，色淡或红，上有鳞屑，舌苔或黄或白或黄白相间，脉弦数。

1.4 排除标准 ①合并有胃及十二指肠溃疡且处于活动期、严重血细胞减少、肝肾功能异常者；

②妊娠或哺乳期妇女；③合并其他结缔组织病，如系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等患者；④失去自理能力不能配合治疗者。

2 方 法

2.1 治疗方法 对照组常规给予口服美洛昔康片（江苏扬子江药业有限公司，生产批号131201，规格7.5 mg），每次7.5 mg，每日2次；甲氨蝶呤片（上海信谊药厂有限公司，生产批号0361409，规格2.5 mg），每次10 mg，每周1次。治疗组在对照组的基础上加桂枝芍药知母汤加减治疗，药物组成：桂枝10 g、芍药10 g、知母12 g、白术15 g、生姜15 g、防风12 g、麻黄10 g、制附子（先煎）9 g、甘草6 g。寒重者，加细辛；热重者，加忍冬藤；湿重者，加薏苡仁；兼阴虚者，加生地黄；兼气虚者，加黄芪；兼血瘀者，加川芎。每次100 mL，每日2次，早、晚饭后服用。2组均以8周为1个疗程。

2.2 观察指标 观察2组治疗前后关节肿胀数、关节压痛数、皮损程度、肌腱端炎、指趾炎、疼痛脊柱病变程度、视觉模拟评分法（VAS）评分及综合Psoriatic疾病活动指数（CPDAI）评分，同时评估红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）等炎症指标。CPDAI评分对以下5类临床表现进行评估，①外周关节炎：66个肿胀关节计数（66SJC）/68个压痛关节计数（68TJC）和健康评估问卷（HAQ）；②皮损：银屑病面积和严重程度指数（PASI）；③肌腱端炎：肌腱端炎指数（LEI）和HAQ；④指趾炎：单纯指趾评分和HAQ；⑤脊柱病变：强直性脊柱炎疾病活动度评分（BASDAI）。每部分评估结果计为无、轻、中、重（0、1、2、3分），CPDAI总分0～15分[4]。

2.3 疗效评定标准 按照《中药新药临床研究指导原则》[5]进行疗效评定。显效：主要症状、体征整体改善率 > 75%，ESR及CRP正常或明显改善或接近正常。进步：主要症状、体征整体改善率为50%～75%，ESR及CRP有改善。有效：主要症状、体征整体改善率为30%～< 50%，ESR及CRP有改善或无改善。无效：主要症状、体征整体改善率 < 30%，ESR及CRP无改善。

2.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以表示，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

治疗过程中，对照组1例因不良反应而退出，共纳入27例。

3.1 2组患者临床疗效比较 治疗组总有效率为85.71%，优于对照组的74.07%。2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

3.2 2组患者治疗前后CRP、ESR比较 治疗后，治疗组CRP、ESR较治疗前均有改善（P < 0.05）；对照组CRP较治疗前有改善（P < 0.05）。治疗后，治疗组CRP、ESR优于对照组（P < 0.05）。见表2。

3.3 2组患者治疗前后肿胀关节数、压痛关节数、VAS评分、CPDAI评分比较 治疗后，治疗组肿胀关节数、压痛关节数、VAS评分、CPDAI评分较治疗前均有改善（P < 0.05或P < 0.01）；对照组除CPDAI评分外，其余指标较治疗前均有改善（P < 0.05或P < 0.01）。治疗后，治疗组压痛关节数、VAS评分均低于对照组（P < 0.05）。见表3。

3.4 2组患者不良反应比较 对照组1例出现丙氨酸氨基转移酶升高，后自行退出观察，2例出现胃部不适；治疗组1例出现胃部不适。2组不良反应比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。

4 讨 论

PsA属中医学“痹病”“白疕”范畴，临床多见虚实夹杂，中医药治疗痹病经验丰富，如桂枝芍药知母汤等众多经典名方一直沿用至今，现代多数医家用该方治疗类风湿关节炎。笔者发现，类风湿关节炎与PsA在中医证候方面多有相似之处，且均可见寒热错杂型，因此试用该方治疗寒热错杂型PsA，结果表明，加用桂枝芍药知母汤加减方治疗后，患者总有效率及相关指标改善均优于常规治疗。桂枝芍药知母汤中桂枝调和营卫，温通经脉；知母既清气分实热，又能清肾经虚火；白术健脾燥湿，补虚除痹；防风祛风祛湿；附子温经止痛，为开痹之大剂；桂枝、芍药、知母、甘草合用，既能养阴清热、调和营卫，又能和血消肿利湿、补益五脏之气。麻黄、附子、桂枝合用，共奏祛风散寒、温阳止痛之效。诸药攻补兼施，寒温并用，凉血而不恋邪，温燥而不伤阴，共奏调和营卫、养阴清热之功，使得肿痛减轻，皮疹渐退，病情改善。PsA与类风湿关节炎均是免疫介导的慢性炎性疾病，PsA可同时累及皮肤和关节，其进展与异常细胞及细胞因子表达相关。已证实T细胞、角质形成细胞、抗原提呈细胞、巨噬细胞、TM细胞因子、血管内皮生长因子等在PsA的发病中发挥重要作用，有研究表明，干扰素-1（IFN-1）、肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素（IL）-1、IL-2、IL-6和IL-8的释放加重免疫炎性反应[6-7]，这与类风湿关节炎的发病机制有相似之处[8-9]。既往研究证实，本方能够显著降低关节炎模型大鼠巨噬细胞中NLRP3 mRNA、ASC蛋白表达及炎性细胞因子IL-1β、TNF-α、IL-6表达，进而控制病情发展[10]。桂枝芍药知母汤还可能通过调控IL-2、HRAS、IL-6、CD14、CD40等多个靶点及TLR-NF-κB、TLR-MAPKs、TNF、NLR等信号通路发挥抑制炎性细胞因子和趋化因子介导的滑膜免疫和炎症过程[11-12]。

PsA是一难治性疾病，往往需要多种改善病情抗风湿药或生物制剂联合应用，提高疗效的同时也可能发生较多的不良反应，中医药的参与有可能通过增效减毒解决这个难题。本研究应用桂枝芍药知母汤加减联合常规西药治疗PsA，结果表明，比单纯西药治疗有较好疗效且无明显不良反应，从而减少了联合应用免疫抑制剂的可能，其具体作用靶点有待进一步研究。

5 参考文献

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收稿日期：2018-11-11；修回日期：2019-01-29