痛风急性期起始降尿酸治疗对临床疗效及用药依从性的影响

张志明 黄青青 齐张旸 赵钟文 吴宽裕 陈煜宇 吴方真 王亮萍 陈世涵 陈紫依 陈鸿森

【摘 要】目的：探讨痛风急性期起始小剂量降尿酸治疗对临床疗效及患者用药依从性的影响。方法：将70例痛风急性期患者随机分为治疗组和对照组，每组35例。治疗组予抗炎治疗同时降尿酸治疗，对照组予急性期缓解2周后起始降尿酸治疗。治疗期间对疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分进行比较，并随访尿酸水平、复发次数及用药依从性。结果：治疗后2组患者各时间点疼痛VAS评分比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。2组痛风复发比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗组尿酸较对照组水平更低，差异有统计学意义（P < 0.05）。2组用药依从性比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论：痛风急性期起始降尿酸治疗不影响急性期疗效，可使尿酸更早达标且提高患者用药依从性。

【关键词】 痛风；急性期；降尿酸；用药依从性

【ABSTRACT】Objective：To investigate the effect of initial hypouric acid therapy for patients with acute gout on clinical efficacy and drug compliance.Methods：Seventy patients with acute gout were divided into an treatment group and a control group，35 cases in each group.The treatment group was treated with anti-inflammatory therapy and hypouric acid therapy and the control group with hypouric acid therapy after 2 weeks of acute remission.VAS pain scores were compared during treatment，and the levels of uric acid，recurrence times and medication compliance were followed up.Results：There was no significant difference in pain VAS scores between the two groups（P > 0.05）.There was no significant difference in gout recurrence between the two groups（P > 0.05）.The level of uric acid in the treatment group was lower than that in the control group（P < 0.05）.There was a significant difference in drug compliance（P < 0.05）.Conclusion：Initial hypouric acid therapy for acute gout does not affect the curative effect in the acute phase.It can make uric acid reach the standard earlier and improve the patient's medication compliance.

【Keywords】 gout；acute phase；hypouric acid；medication compliance

痛风（gout）是一种尿酸盐结晶沉积在关节滑膜、滑囊、软骨及其他组织引起的晶体相关性疾病，以反复发作的急性痛风性关节炎、皮下痛风石、痛风性肾病、尿路结石为主要临床表现，严重时可致关节畸形和功能障碍。本病好发于40～50岁中年男性，是最常见的炎症性关节炎，我国的患病率约为1.1%[1]。痛风的生化基础是高尿酸血症，控制血尿酸水平是痛风治疗的基石。药物治疗是重要途径，痛风患者的降尿酸用藥依从性较低，只有10%～46%，是所有慢性疾病中治疗依从性最差的[2]。在痛风降尿酸时机方面，根据2012年美国风湿病学会（ACR）《痛风治疗指南》[3-4]提出有效抗炎治疗的基础上可以开始降尿酸治疗（C级证据），2013年中华医学会内分泌学分会制定的《高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识》[5]也提出“急性期立即或症状缓解（≥2周）后开始降尿酸治疗”，但是国内相关研究颇少。本研究对原发性痛风急性期抗炎治疗同时予小剂量降尿酸治疗，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年10月至2018年2月在福建省第二人民医院就诊的原发性痛风急性期患者70例，治疗前未接受规范降尿酸方案治疗，按就诊顺序分为治疗组和对照组，每组35例。治疗组男35例，女0例；年龄22～65岁，中位数57岁；病程1～22年，中位数4年；平均体质量指数（BMI指数）（23.54±2.13）kg·m-2。对照组男35例，女0例；年龄23～67岁，中位数60岁；病程1～21年，中位数5年；平均BMI指数（24.13±2.31）kg·m-2。

2组患者在性别、年龄、病程、BMI指数等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 按照2015年美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）制定的痛风分类标准。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②年龄18～70岁，且愿意主动接受药物治疗；③近3个月没有接受降尿酸药物长期治疗；④符合急性痛风性关节炎频繁发作（每年> 2次），有慢性痛风性关节炎或痛风石；⑤签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①有相关痛风治疗药物过敏、过敏体质者；②妊娠或哺乳期妇女；③精神病患者；

④合并严重心、脑、肝、肾和造血系统等疾病，合并活动性消化性溃疡、高血压、糖尿病、恶性肿瘤患者。

2 方 法

2.1 治疗方法 对照组按照2012年美国风湿病学会（ACR）《痛风治疗指南》提出的痛风性关节炎治疗路径进行抗炎治疗。痛风性关节炎治疗在起病后24 h内启动，根据关节疼痛的程度和受累关节的数量决定治疗药物选择。轻或中度疼痛，累及1个或少数几个小关节、1个或2个大关节，单用非甾体抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素、秋水仙碱；严重疼痛，≥4个关节累及，1～2个大关节受累，采用联合治疗，联合方案为NSAIDs +秋水仙碱、糖皮质激素+秋水仙碱。其中NSAIDs治疗足量，足疗程（直到关节炎完全缓解）。秋水仙碱治疗，负荷量为1.0 mg，1 h后服用0.5 mg，12 h后按照0.5 mg，每日3次维持至关节炎完全缓解。醋酸泼尼松口服剂量为0.5 mg·kg-1·d-1，疗程为7 d，后直接停药[3-4]。治疗组抗炎治疗同时小剂量降尿酸治疗，治疗后评估急性期临床疗效；降尿酸治疗方案参考《高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识》[5]，予非布司他（江苏万邦生化医药股份有限公司，生产批号17087101，规格40 mg），初始剂量每次20 mg，每日1次；别嘌醇（上海信谊万象药业股份有限公司，生产批号05170205，规格100 mg），初始剂量每次50 mg，每日2次；苯溴马隆（常州康普药业有限公司，生产批号1709001，规格50 mg），初始剂量每次25 mg，每日1次。对照组痛风急性期病情缓解2周后起始降尿酸治疗，降尿酸方案同治疗组，2组总疗程均为6个月。每月复查血尿酸水平，并随访痛风复发及用药依从性情况，随访6个月。

2.2 疗效评定标准 采用视觉模拟评分法（VAS）评定2组患者治疗前后关节疼痛情况，检测并比较2组患者治疗前后血尿酸水平。患者用药依从性评估采用Morisky用药依从性问卷（MMAS-8）[6]。

2.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布以表示，不符合正态分布以中位数（四分位数间距）表示；满足正态分布且方差齐的2组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，等级资料采用Wilcoxon秩和检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 2组患者关节疼痛VAS评分比较 治疗后，2组疼痛VAS评分均降低，2组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

3.2 2组患者血尿酸水平比较 治疗后，2组血尿酸水平均降低，治疗组较对照组降低更明显，2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

3.3 2组患者复发情况比较 全部患者随访至2018年8月31日。治疗组35例复发8例（22.86%），其中第1个月1例，第3个月3例，第4个月3例，第6个月1例。对照组35例复发9例（25.71%），其中第2个月1例，第3个月2例，第4个月2例，第5个月3例，第6个月1例。2组复发率比较，差异无统计学意义（χ2 = 0.0777，P = 0.780）。

3.4 2组患者治疗依从性比较 治疗6个月后，治疗组依从性优27例，差8例，依从率77.14%；对照组依从性优19例，差16例，依从率54.29%。

2组依从率比较，差异有统计学意义（χ2 = 4.058，P = 0.044 < 0.05）。

4 讨 论

随着社会经济发展，人们生活方式及饮食结构改变，我国痛风的患病率逐年增高，并呈年轻化趋势。痛风治疗核心是将血尿酸控制在目标范围内，研究发现，血尿酸长期控制在阈值以下，可以预防单水尿酸钠晶体形成，并能溶解现有尿酸晶体，减少痛风复发[7]。但痛风治疗情况不容乐观，龚书识等[8]调查研究表明，恩施地区大部分患者未长期坚持正规服用降尿酸药物，依从性欠佳，相当数量的患者用药后长期不随诊，造成巨大的用药安全隐患；王来芳等[9]调查研究表明，超过3/5的老年痛风性关节炎患者的诊治依从性较差。患者降尿酸治疗依从性差的影响因素主要有降尿酸目标值、痛风一般知识、家庭收入、文化程度、医疗费用支付方式、求医条件等[10]。

痛风急性期是否开始降尿酸治疗尚无统一意见，2007年英国风湿病学会（BSR）指南推荐急性炎症完全缓解后1～2周开始降尿酸治疗，2013年《高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识》推荐在急性期可以开始降尿酸治疗。本研究发现，治疗组和对照组第1～10天VAS评分差异无统计学意义（P > 0.05），與TAYLOR等[11]报道结果相符。此外，HILL等[12]报道急性期小剂量别嘌呤醇降尿酸治疗组疼痛天数为15.4 d，而2周后开始降尿酸治疗组疼痛天数为13.4 d，两者差异无统计学意义（P > 0.05），说明急性期小剂量降尿酸治疗不会加重疼痛或延长痛风疼痛时间；本研究还发现，2组复发率差异无统计学意义（P > 0.05），说明患者痛风复发可能与降尿酸时机无关，与其他因素相关，如高嘌呤饮食、熬夜、饮酒等。一项回顾性研究表明，急性期开始降尿酸治疗能降低后期慢性肾脏损伤的风险[13]。根据痛风的达标治疗建议，痛风患者的尿酸值须低于360 μmmol·L-1[14-15]。

本研究2组尿酸水平治疗后均有不同程度下降，2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05），说明急性期降尿酸治疗可以更早达到目标值。而持续尿酸达标可以溶解尿酸盐结晶，降低痛风发作频率，缩小痛风石体积和减少并发症[16-17]。由上可知，急性降尿酸治疗不影响临床疗效且可以有更早的临床获益。

本研究发现，治疗组急性期小剂量起始降尿酸治疗，与对照组急性期病情缓解后起始降尿酸治疗相比，依从性较好（P < 0.05）。一方面，SINGH[18]和VAN MIERLO等[19]的研究证实，痛风患者对降尿酸治疗效果持怀疑态度，会影响患者的药物治疗依从性。治疗组急性期小剂量起始降尿酸治疗可缩短血尿酸达到目标值的时间，提高达标率，增强患者对降尿酸药物有效的信心。另一方面，王来芳等[9-10]研究表明，痛风治疗依从性差与痛风认知水平低有关。急性期疼痛缓解后再起始降尿酸治疗易导致治疗中断，这与部分患者存在关节疼痛缓解即“痊愈”的错误观念、对痛风了解不足等认知水平低相关。本研究发现，急性期抗炎同时予降尿酸治疗，与对照组比较，疼痛缓解时间差异无统计学意义（P > 0.05）。但是急性期小剂量起始降尿酸治疗可保证治疗连续性，从而提高临床疗效及患者用药依从性。

痛风治疗核心是降尿酸，关于降尿酸治疗依从性的研究报道较少。本研究表明，急性期抗炎同时起始降尿酸不影响急性期疗效，可缩短血尿酸达标值的时间且血尿酸总体水平更低，从而提高患者用药依从性和尿酸达标率。但存在样本量少、观察时间偏短、缺乏双盲等缺点，期望出现更大样本、多中心、双盲等的验证研究。

5 参考文献

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收稿日期：2019-01-02；修回日期：2019-03-04