侵蚀性骨关节炎中医病因病机初探

韦尼 徐江喜 陈自佳 张宏 李苏茜

【摘 要】 侵蚀性骨关节炎属中医学“骨痹”范畴，其病机虽不外乎正虚瘀阻，但与一般类型骨关节炎相比，其发病是在肝脾肾三脏俱虚的基础上，湿、毒、瘀三者相互作用及演变。其中湿浊是发病的启动因素，瘀血贯穿病情始终，毒邪是最终的病理产物。湿浊与瘀血两者相互作用、互为因果，是造成关节肿痛的主要原因，也是骨侵蚀的基础，湿瘀毒互结则是关节畸形残毁的关键因素。与一般类型骨关节炎相比，侵蚀性骨关节炎病机中正虚更加明显，瘀阻也更为严重，临床医师应正确认识到两者病机的差异，治疗侵蚀性骨关节炎也应在常规治疗的基础上加强扶正与祛瘀的力度。

【关键词】 骨关节炎；侵蚀性，病因病机；中医；初探

侵蚀性骨关节炎（erosive osteoarthritis，EOA）是骨關节炎（osteoarthritis，OA）的一种特殊亚型，较一般类型OA症状更为严重，且关节损害明显，多造成关节残毁，被认为是毁损性关节炎的一种[1]。EOA尚无公认的诊断标准，也无特异性血清学及影像学指标，因而容易漏诊，也易误诊为类风湿关节炎、银屑病关节炎等疾病。目前国内EOA相关的研究较少，多为小样本量病例报道，但临床中EOA或疑似EOA患者日益增多。EOA病因及发病机制尚不清楚，可能与性激素失衡、代谢紊乱以及自身免疫异常等因素相关[2]。OA属中医学“骨痹”范畴，正虚瘀阻为基本病机，其中正虚以肾虚为主[3]，也可涉及肝、脾，而导致瘀血阻滞的原因为风寒湿等外邪、内生痰湿、气滞，或因气血亏虚而致。EOA作为OA的一种亚型，其基本病机虽也不外乎正虚瘀阻，但结合临床特点，笔者发现，EOA病机中多为肝脾肾三脏俱虚，且更侧重湿、瘀、毒三者间的相互作用，这往往是其导致关节畸形残毁的关键因素。因此，正确认识EOA的病机，尤其是湿、瘀、毒三者间的相互作用十分重要，有助于提高本病辨证论治的准确性。笔者所在团队结合自身临床经验，尝试对EOA中医病因病机进行初步探讨与分析，现介绍如下。

1 肝、脾、肾三脏俱虚为本

《素问·上古天真论篇》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……三七，肾气平均，故真牙生而长极；四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……。”“丈夫……三八，肾气平均，筋骨劲强……四八，筋骨隆盛，肌肉满壮；五八，肾气衰，发堕齿槁；六八，阳气衰竭于上……七八，肝气衰，筋不能动；八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。”由此可见，无论男女，肾精的充盛与否决定着骨关节的生长发育与衰退。OA老年患者占绝大多数，肾虚是其基本生理特点，而EOA患者除存在肾虚外，还多伴有肝、脾不足。

首先，与一般OA患者相比，EOA患者绝大多数为绝经后女性，男子和未绝经女性少见[4]。绝经后女性天癸已绝，或因经、带、胎、产之故，气血俱不足，肝脾亏虚，加之肾为先天之本，藏精生髓，肝肾同源，脾为后天之本，肾精不足日久必影响肝脾，造成肝脾肾俱不足。其次，《素问·六节藏象论篇》云：“肝者，罢极之本……其华在爪，其充在筋。”《素问·阴阳应象大论篇》云：“脾生肉……在体为肉，在脏为脾。”即肝主筋、脾主肌肉。OA病位虽在骨，但病情发展变化却与病变骨骼周围筋肉等软组织关系密切，甚至占据主要地位[5]。《素问·注证发微篇》云：“肝主筋，故劳倦罢极以肝为本。”《灵枢·本神篇》曰：“脾气虚则四肢不用。”肝血充沛、脾气充足才能濡养筋脉、肌肉，而筋脉、肌肉强健有力、运动灵活是保证骨关节发挥正常生理功能的基础。EOA患者除关节肿痛畸形、软骨退化更为明显外，较一般类型OA患者更容易合并肌腱、韧带等软组织病变，后期易出现肌肉萎缩。

由此可见，EOA患者多存在肝脾肾三脏俱虚，且程度较一般OA患者更为明显，这也导致了湿、瘀、毒三者的产生与相互演变，从而加速病情进展。

2 湿、瘀、毒相互作用为病机关键

2.1 湿、瘀、毒的来源

2.1.1 因虚而致 首先，脾主运化，肾主水，肝主升发，调畅气机，肝脾肾三脏功能正常则人体津液输布代谢正常，肝脾肾不足则津液输布代谢失常，日久化生湿邪。其次，肝脾肾不足还可导致瘀血的产生。一方面，脾肾气虚无力推动血液运行，或肝血亏虚，营血虚滞成瘀；另一方面，肝脾肾不足所造成的湿浊可痹阻血液运行，化生瘀血。刘健[6]认为，OA发病与瘀血关系明确，肝脾肾不足均可导致瘀血的产生，尤其以脾虚为主。

中医基础理论中，“毒”邪是致病因素之一。唐代医家王冰阐释《素问·五常政大论篇》时言：“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也。”清代医家尤怡在《金匮要略心典》中认为：“毒者，邪气蕴结不解之谓。”现代研究认为，“毒”既可专指某种致病因素，也可用来定义某种更加败坏形体、损伤脏腑的致病特点[7]，“毒”邪致病具有起病急、症状重、临床表现多样、病情复杂、常规治疗效果不理想的特点[8]，其致病较一般病邪更为剧烈，破坏性也更强。EOA患者肝脾肾三脏俱虚，导致机体有害之代谢产物未能及时排出体外，逐渐蓄积发为毒邪而致病。EOA患者起病急，关节症状重，常有休息痛和夜间痛等一般OA患者极少出现的症状体征，需要口服非甾体抗炎药、阿片类镇痛药减轻症状，且关节局部可出现红肿结节[9]，均符合毒邪致病特点，也正如《诸病源候论》所云：“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足则掀热赤肿疼痛也。人五脏六腑井荣输，皆出于手足者，故此毒从内而出也。”

2.1.2 外感而致 《素问·痹论篇》云：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。”外感是湿邪的来源之一。张景岳认为外感也可导致瘀血的产生，即《景岳全书·风痹篇》云：“盖痹者，闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也。”清代医家王清任在《医林改错·痹症有瘀血说篇》认为，痹病病机中的瘀血可因“不思风寒湿热入皮肤”导致。此外，外感还是毒邪的来源之一，如《素问·五常政大论篇》曰：“天之六气，过与不及，化为六淫，六淫邪盛，则化为毒，如风毒、寒毒、暑毒、湿毒、燥毒、火毒之谓也。”毒邪为六淫发展而来，或为天生戾气化生。这些观点与西医学对于病原微生物感染可能参与了EOA发病的认识是一致的。国外有学者研究发现，肺炎衣原体感染人体单核细胞后通过激活NLRP3炎症小体促进白细胞介素-1β的高表达，这可能与EOA发病及病情进展有关，而采用多西环素治疗后，EOA患者关节疼痛减轻，功能状态恢复，晨僵时间缩短，关节肿胀数减少[10]。

综上所述，在EOA发病中，湿、瘀、毒是在肝脾肾三脏俱虚的基础上，通过内伤和外感产生。而三者之间的相互作用与演变则是EOA进一步发展变化，导致关节畸形的关键。

2.2 湿、毒、瘀的相互作用与演变

2.2.1 因湿致瘀、因瘀致湿 董西园在《医级》中言：“痹非三气，患在痰瘀。”在EOA发生发展中，湿浊、瘀血既是致病因素也是病理产物，其中湿浊是致病基础，瘀血是病情进展关键。湿为阴邪，性重着黏滞，最易滞留于肢体关节，痹阻经络气血运行，《素问·痹论篇》有“无湿不成痹”之说。EOA患者肝脾肾三脏俱虚，无论内生还是外感，均可导致湿邪的产生，进而痹阻气血运行成瘀。瘀血一方面因其为有形之邪可直接阻碍气机运行，导致津液输布代谢失常，加重湿邪；另一方面，“久瘀之出必有伏阳”，湿从热化，湿热瘀血搏结，病入血分，可加重关节肿痛，甚至出现静息痛、病变关节皮肤温度升高、颜色变红等重度滑膜炎症表现。现有研究显示，EOA患者关节滑膜炎程度较一般OA患者重[11]，肌肉骨骼超声检查提示病变关节滑膜增生明显，且伴异常血流信号及关节腔积液，血液学检查也显示红细胞沉降率和C-反应蛋白等炎性指标明显升高，这些症状体征及异常指标均非一般OA的临床特征，而滑膜炎、关节腔积液、骨髓病变等因素也被认为与OA所导致的关节疼痛呈正相关[12]。

由此可见，湿浊与瘀血的相互作用是EOA滑膜炎症及关节症状重于一般类型OA的主要原因。从湿浊到瘀血是EOA病情进展的关键，两者相互作用、互为因果，正如叶天士在《临证指南医案》云：“经以风寒湿三气合而为痹，然经年累月，外邪留着，气血皆伤，其他为败痰凝瘀，混处经络。”除此之外，湿浊与瘀血的相互作用还是EOA造成骨侵蚀的基础。

2.2.2 湿瘀成毒、湿瘀毒互结 骨侵蚀是OA造成的病理性改变之一，目前认为与病变关节滑膜炎症的严重程度具有一定的相关性[13]。EOA所导致的骨侵蚀较一般类型OA更为严重，除可造成关节间隙重度狭窄外，还多伴有软骨下骨硬化、骨板缺损等病变[14]。EOA患者处于湿瘀互结期，此时虽然关节肿痛明显，但尚无明显骨侵蚀出现，若治疗及时，湿浊得除、瘀血得化，则关节肿痛缓解，病情可逐渐好转。若失治误治，则湿浊、瘀血可进一步加重成毒，湿瘀毒三者相互作用，导致骨侵蚀的出现。

首先，EOA从发病到出现骨侵蚀的时间较一般类型OA更早，且伴有被侵蚀关节较重的滑膜炎症及患者血清炎性指标升高，这符合毒邪起病急、症状重的致病特点。其次，与一般类型OA所导致的骨侵蚀相比，EOA可造成更为复杂的骨侵蚀病变。如EOA侵犯手关节，其特征为“中心性”侵蚀，X线表现为“鸥翼”样变[15]，即使在关节间隙消失后，骨侵蚀还可继续进展，出现软骨下骨囊变、假性增大等病变，同时软骨下骨发生增生硬化及重塑性改变，进而新的不规则的关节间隙伴有巨大的增生骨赘。目前，EOA所造成的骨侵蚀病变难以用西医常规OA发病机制解释，也难以用一种或两种中医致病因素阐明，往往呈现出痰湿、邪热、瘀血等多种因素的致病特征，这也符合毒邪极少单独致病，常附着其他病邪或病理产物共同致病的特征。再次，EOA骨侵蝕采用常规治疗方法效果多不理想。目前除常规采用非甾体抗炎药、阿片类镇痛药、氨基葡萄糖及硫酸软骨素等药物外，越来越多的研究主张采用甲氨蝶呤、羟氯喹等免疫抑制剂，肿瘤坏死因子抑制剂等生物制剂[16]，雷公藤多苷等具有免疫抑制作用的中成药治疗EOA，改善其所致骨侵蚀的预后，也有学者主张糖皮质激素治疗。这符合常规治疗对毒邪致病疗效不理想的特点。

3 小 结

EOA作为OA的一种特殊类型，其病机虽不外乎正虚瘀阻，但与一般类型OA相比，EOA起病急、关节症状重、血清炎性指标高、骨侵蚀明显、可致关节残毁，因而其发病是在肝脾肾三脏俱虚的基础上，湿、毒、瘀三者相互作用及演变。其中湿浊是发病的启动因素，瘀血贯穿病情始终，毒邪是最终的病理产物。湿浊与瘀血两者相互作用、互为因果，是造成关节肿痛的主要原因，也是骨侵蚀的基础，湿瘀毒互结则是关节畸形残毁的关键因素。与一般类型OA相比，EOA病机中正虚更加明显，多涉及肝脾肾三脏，瘀阻也更为严重，存在湿瘀毒互结。临床医师应正确认识到两者病机的差异，治疗EOA也应在OA常规治疗的基础上加强扶正与祛瘀的力度。

目前虽尚未见中医药治疗EOA的文献，但中医药治疗OA合并重度滑膜炎、多发骨侵蚀的临床报道及医家经验却不少见。如全国名老中医金明秀教授基于“毒邪致痹”理论探讨治疗滑膜炎明显的活动期OA，其认为本病毒邪种类多，其中以湿毒、瘀毒、热毒、痰毒为主，解毒法应贯穿于治疗始终，应根据毒邪性质解毒、毒邪所在病位排毒，用药采用虫类药以毒攻毒等，同时不忘加强扶正力度，多使用麦冬、生地黄、知母、黄芪、白术、黄精等补肝肾、健脾胃、益气血之品[17]。胡和军等[18]认为，痰湿瘀血痹阻是导致OA骨侵蚀的基础，以“痰瘀同治”为原则，采用经验方治疗OA多发骨侵蚀患者取得了较好的疗效。以上文献报道中的患者虽未被诊断为EOA，可其关节症状、骨侵蚀程度均较一般OA患者严重，以重度OA、特殊类型OA命名似乎更为合适，但此类患者尚不能完全排除EOA可能，或属疑似EOA患者，只是由于目前尚无公认的EOA诊断标准及特异性检查指标，故未能进一步诊断。但从上述文献报道来看，祛湿、活血、解毒法对此类特殊OA患者治疗是有效的，这也可作为中医药治疗EOA的参考，希望能对广大中医药工作者有所启发。

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收稿日期：2019-02-17；修回日期：2019-03-25