以高钙危象为首发表现的弥漫性大B细胞淋巴瘤1例

李一蔓 王艳惠 诸葛欣

作者单位：天津医科大学总医院保健医疗部（天津市300052）

患者女性，67岁。因食欲减退1个月，恶心呕吐1周；于2018年10月就诊于天津医科大学总医院。入院体格检查：意识模糊，嗜睡。浅表淋巴结未触及肿大。生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查显示：高钙危象、急性肾功能衰竭和肝功能异常。立即予以静脉补液、鲑降钙素肌注、呋塞米利尿对症降钙治疗，复查血钙3.91 mmol/L，予唑来膦酸4 mg静滴，血钙由入院时的4.23 mmol/L降至3.35 mmol/L，后继续对症治疗，监测血钙1.9～2.5 mmol/L，肝肾功能较入院前恢复，患者神智清楚，可少量进食。对高钙血症病因进一步检查：甲状旁腺素（PTH）＜0.32 pmol/L；25羟-维生素D为4.56 nmol/L；甲状旁腺B超：未见明显异常；骨ECT：未见典型骨肿瘤性病变图像，右侧股骨示踪剂相对浓集区；游离甲功、免疫固定电泳、肿瘤标记物无异常；浅表淋巴结B超：浅表淋巴结无肿大；胸部CT平扫：右肺门、纵隔内多发增大淋巴结影；腹部CT平扫：脾大；PET-CT：肝门区、门-腔静脉间、腹主动脉周围及肠系膜区多发大小不等淋巴结，示踪剂异常浓集；脾、骨骼代谢异常增高，考虑淋巴血液系统疾病，恶性不除外。骨髓穿刺活检（图1）：骨髓增生活跃，粒红比例大致正常，各阶段细胞可见，巨核细胞形态数量未见特殊，可见淋巴细胞数量增多，免疫组织化学染色显示CD20、CD79a、Bc1-2阳性，Mum-1部分阳性，Myc约20%细胞散在弱阳，Ki-67约60%细胞阳性，CD3、CD2、CD10、Bc1-6、CD30和EMA散在少数阳性，CK阴性的B细胞淋巴瘤，考虑弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）。目前诊断：非霍奇金淋巴瘤、DLBCL、高钙血症、肝功能异常、急性肾功能衰竭。患者血象、肝肾功能急转直下，血常规：红细胞2.63×1012/L，白细胞0.83×109/L，血小板26×109/L；肝功能：ALT为172U/L，AST为290U/L，ALP为384U/L，LDH水平为14377U/L；肾功能：肌酐275 μmol/L，尿酸735 μmol/L，尿素18.5 mmol/L，体温持续升高至38.8℃，肿瘤负荷过高，予甲强龙40 mg静滴治疗3 天，疾病进一步加重，2018年11月死于肿瘤崩解综合征。

图1 骨髓病理穿刺活检（H＆E×100）

小结高钙血症最常见的病因为原发性甲状旁腺功能亢进症和恶性肿瘤相关性高钙血症（malignancy associated hypercalcaemia，MAH）。恶性肿瘤患者中高钙血症发生率达30%，其中血液系统肿瘤占14%，且多见于多发性骨髓瘤和成人T细胞白血病，DLBCL的发生率仅占7.1%左右［1］，但出现高钙血症通常提示预后不良［2］。Majumdar［3］报道112例B细胞淋巴瘤患者，其中8例发生高钙血症，其中位生存期仅为9个月，而未发生高钙血症的晚期患者中位生存期为21 个月。高钙血症对淋巴瘤患者总生存期和无进展生存期均有显著影响（P=0.007 和P=0.000 6）［2］。本例患者从发现高钙血症起生存时间仅26天。

综上所述，临床上多种疾病均可引起高钙血症，其表现缺乏特异性，而以高钙血症为首发表现的DLBCL 极少见，且年龄偏大，预后极差，提示临床注意，提高早诊、早治效果。