合并心血管疾病对80岁以上老年结直肠癌患者围手术期的影响分析*

周思成 王征 周海涛 梁建伟 刘骞 周志祥 王锡山

随着生活水平提高与人均期望寿命延长，中国人口老龄化形式日趋严峻，导致高龄结直肠癌患者比例也日益提高［1-2］。结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，其发病率及死亡率在世界范围内分别位居第3位与第4位［3］。目前手术仍作为结直肠癌治疗的主导治疗方法。高龄患者合并心肺等基础疾病较多，手术风险大，并发症发生率高。其中心血管疾病作为老年患者较为常见的慢性系统疾病之一，其对高龄结直肠癌患者围手术期是否存在影响，仍缺乏相关临床研究。因此，本研究回顾性分析2007年1月至2018年12月在中国医学科学院肿瘤医院行结直肠癌手术的高龄患者（年龄≥80 岁）的临床病理资料，使用倾向得分匹配方法（propensity score matching，PSM）分析合并心血管系统疾病对高龄结直肠癌患者围手术期的影响。

1 材料与方法

1.1 病例资料

回顾性分析2007年1月至2018年12月在中国医学科学院肿瘤医院行结直肠癌手术的高龄患者的临床病理资料。纳入标准：1）初诊年龄≥80 岁；2）术前行纤维结肠镜检查，病理确诊腺癌的患者。排除标准：1）结直肠多原发癌者；2）姑息性切除者；3）急诊手术者；4）行新辅助放化疗者。研究共纳入313例患者，其中合并心血管疾病患者181 例，无心血管系统疾病者132 例。为减少混杂因素对结果的干扰从而使两组间具有可比性，采用PSM（1：1匹配）对两组间年龄、性别、体质指数、术前血清白蛋白水平、术前血红蛋白水平、美国麻醉医师（ASA）评分、其它合并症、腹部手术史、手术方式、肿瘤位置和病理TNM 分期10个协变量进行匹配。最终，128例合并心血管疾病结直肠癌患者与另外128 例无心血管疾病结直肠癌患者成功匹配。

1.2 方法

1.2.1 心血管合并症的诊断标准 心血管疾病包括高血压、冠心病、心功能不全、心率失常等。术前对高龄患者心功能及血管情况进行评估。评估项目包括心电图、超声心动图、血压监测、实验室检查、下肢体能评分等，必要时进行24小时动态心电图、心肌核素、冠脉造影等检查。既往外院诊断（可提供检查资料）或本次入院检查均可作为诊断心血管疾病的标准。

1.2.2 术前准备 准备步骤如下：1）术前血红蛋白＜70 g/L者需纠正贫血至＞70 g/L；2）合并基础疾病的患者，经多学科综合讨论，给予相应处理；3）术前1 d所有患者口服聚乙二醇120 g（肠梗阻患者除外），同时在术前当晚行清洁灌肠1 次；4）术前、术中及术后应用注射用头孢唑污钠2 g作为预防性抗生素。

1.2.3 术后并发症 术后并发症的定义为手术后出现与疾病相关的一种或几种疾病，从而延长患者住院时间或导致患者再次入院治疗。其中包括手术局部相关并发症与非手术相关并发症，前者主要包括伤口脂肪液化/感染、吻合口瘘、胃瘫、肠梗阻等；后者包括血液循环系统并发症、呼吸系统并发症、泌尿系统并发症、其他并发症等。术后血液循环系统并发症包括急性冠脉综合征、心率失常、急性心力衰竭、恶性高血压等；呼吸系统并发症包括肺炎、胸腔积液、肺不张等；泌尿系统并发症包括尿潴留、泌尿系统感染、急性肾衰竭等；其他并发症包括下肢深静脉血栓形成、锁骨下静脉穿刺感染、高热等。根据Clavien-Dindo 外科手术并发症分级［4］。Ⅰ级：背离术后恢复的正常过程，仅通过止吐药、退热药、利尿剂对症即可好转的事件，伤口脂肪液化及感染属此类；Ⅱ级：背离术后正常恢复过程，需通过给予相关特定药物治疗，输血与全肠外营养支持属此类；Ⅲ级：并发症无法单独通过药物治疗进行控制，必须依赖手术、内镜或介入干预；Ⅳ级：出现危机生命并发症，其中包括脑出血、蛛网膜下腔出血、多器官功能衰竭等需要入住ICU的患者；Ⅴ级：死亡。

全麻术后出现以下情况需进入ICU进一步密切监测与治疗：1）手术麻醉期间发生严重心率失常或心脏骤停。2）严重高血压经一般处理后收缩压仍＞180 mmHg，或严重低血压经处理后收缩压仍＜80 mmHg。3）麻醉前呼吸功能差，术后SaO2＜90%的严重低氧血症，且必须依赖机械通气辅助呼吸。4）手术复杂时间冗长，且术前合并严重心肺器质性疾病，术后生命体征不稳定需进行密切监测。

1.3 统计学分析

采用SPSS 24.0 软件进行统计学分析。使用Logistic 回归模型和最邻近匹配算法计算倾向得分，根据得分对两组患者按1：1 比例进行匹配以消除选择偏倚和潜在的混杂因素。其中计数资料以例数（%）的形式表示，采用χ2检验，理论次数在1～5 之间，进行连续性修正；理论次数＜1，采用Fisher精确检验。符合正态分布且方差齐性的计量资料以（x±s）表示，采用t检验进行组间比较，否则采用中位数表示，并采用Mann-Whitney U秩和检验进行组间比较；等级资料则采用Mann-Whitney U秩和检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 匹配后结果

按照1：1比例进行PSM后，心血管疾病组与无心血管疾病组各纳入128例患者。两组间患者的年龄、性别、体质指数、术前血清白蛋白水平、术前血红蛋白水平、美国麻醉医师（ASA）评分、其他合并症、腹部手术史、手术方式、肿瘤位置和病理TNM分期差异均无统计学意义（均P＞0.05）。其中，心血管疾病组男性77例，女性51例，年龄为80～85岁93例，≥85岁35例。无心血管疾病组男性83 例，女性45 例，年龄为80～85岁100例，≥85岁28例（表1）。

表1 匹配前后两组患者基线资料的比较

2.2 手术及术后早期恢复结果

两组患者均顺利完成手术。心血管疾病组与无心血管疾病组手术时间、术中出血量、是否术中输血、淋巴结清扫数量、术后排气时间、术后住院时间的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。值得注意的是，心血管疾病组术后进入ICU治疗的患者明显多于无心血管疾病组（P=0.053，表2）。

表2 匹配后两组围手术期指标比较

2.3 术后并发症的处理

两组256 例老年结直肠癌患者中，共87 例（34.0%）出现术后并发症。其中，心血管疾病组48例（37.5%），无心血管疾病组39例（30.5%），两组间差异无统计学意义（P=0.235）。心血管疾病组9例术后出现Clavien-Dindo Ⅳ级并发症，无心血管疾病组2例，两组间差异具有统计学意义（P=0.031）。在手术局部相关并发症方面，心血管疾病组术后10 例出现吻合口瘘，无心血管疾病组术后出现3 例，前者术后吻合口瘘发生率明显高于后者（P=0.046）。出现吻合口瘘的患者常规给予抗炎、盆腔引流管冲洗、放置肛管减压及肠外营养支持等治疗。心血管疾病组8 例通过常规保守治疗好转，2 例患者因全身感染情况加重，二次手术行回肠双腔造瘘术。无心血管疾病组3 例通过保守治疗好转，无二次手术病例。两组间其它手术局部相关并发症差异无统计学意义（均P＞0.05）。在非手术局部相关并发症方面，两组呼吸系统与泌尿系统等并发症发生率差异无统计学意义（均P＞0.05）。心血管疾病组术后血液循环系统并发症发生率显著高于无心血管疾病组（10.2%vs.3.1%，P=0.024）。心血管疾病组患者术后心率失常7例，急性冠脉综合征3 例，心力衰竭3 例，高血压急症1 例；无心血管疾病组患者术后心率失常3例，急性冠脉综合征1 例，心力衰竭1 例。心血管疾病组1 例患者住院期间因肺栓塞死亡，无心血管疾病组无死亡病例（表3）。

表3 匹配后两组患者术后并发症情况的比较 n（%）

3 讨论

随着社会老龄化进程加快，中国老年结直肠癌发病率不断升高［1］。而老年患者基础疾病多，器官储备差，围手术期死亡风险高，相关研究表明术前共患多种基础疾病是导致结直肠癌患者术后死亡的主要原因［5］。而高血压、冠心病等心血管疾病作为老年常见的慢性疾病，是否会增加高龄结直肠癌患者围手术期风险，仍缺乏相关临床研究。安琦等［6］回顾性研究探讨共患心血管疾病对65岁以上老年结直肠癌患者术后并发症的影响，本研究与之相似，旨在研究是否共患心血管疾病对80岁以上老年结直肠癌患者围手术期产生影响，同时采用PSM减少混杂因素的干扰。

有研究报道中国老年结直肠癌患者术后并发症发生率约35%［7-9］。本研究256 例患者中，34%（87/256）的老年结直肠癌患者术后出现不同程度的并发症，与文献报道基本一致。根据并发症严重程度及治疗措施的不同，将所有患者术后并发症进行Clavien-Dindo 分级。研究显示心血管疾病组术后总体并发症发生率与无心血管疾病组发生率差异无统计学意义，但前者Clavien-Dindo Ⅳ级并发症发生率显著高于后者（7.0%vs.1.6%，P=0.031）。这可能是由于结直肠癌患者的运动储备、左室射血分数等心血管功能明显低于其同龄健康人群［9］。对于同时合并心血管疾病与结直肠癌的高龄患者，其术后出现心血管功能失代偿的可能性大，从而更容易出现较为严重的并发症。

此外，本组患者中仅有1例后因肺栓塞在院内死亡，死亡率与文献报道不一致。可能存在以下原因：1）术前ASA分级为Ⅳ级者仅有2例，对近3个月内发生过心肌梗死、脑血管意外或合并有心肌缺血或严重心脏瓣膜功能异常等严重器质性疾病的老年结直肠癌患者，围手术期死亡风险过高，通常建议患者采取内镜下支架置入或辅助放化疗等治疗；2）本研究仅统计在院期间内死亡病例，对于出院后（回家/转院）发生心血管意外事件病例未进行统计；3）本研究病例数相对较少，存在一定偏倚，导致死亡率较低。

结直肠癌术后吻合口瘘的发生不但延长患者住院时间，浪费不必要的医疗资源，同时还会明显增加结直肠癌患者术后局部复发率［10-13］。相关文献报道结直肠癌患者术后吻合口瘘的发生率在10%左右［14-16］，而无症状吻合口瘘的发生率高达50%［17］。本研究显示，80 岁以上老年结直肠癌患者术后吻合口瘘发生率为11.2%（13/116），与上述报道基本一致。同时，本研究发现心血管疾病组患者术后吻合口发生率明显高于无心血管疾病组（7.8%vs.2.3%，P=0.046）。Fawcett等［18］一项基础研究发现，肠壁浆膜层的微循环血供是吻合口愈合的重要条件。激光多普勒血流检测同样显示直肠残端血流信号的降低与术后吻合口瘘的发生密切相关［19］。合并心血管系统疾病的患者通常存在程度不一的全身动脉粥样硬化，其中包括肠系膜血管的病变，从而进一步影响吻合口微循环的血供。因此，对于术前合并心血管疾病的高龄结直肠癌患者，外科医师应对其全身情况作出全面性的评估，必要时可考虑预防性造瘘减少术后吻合口瘘的发生。

安琦等［6］回顾性研究显示，合并心血管疾病的65岁以上老年结直肠癌患者术后心血管并发症发生率明显高于无心血管疾病组［7.4%（19/258）vs.0.8%（1/123），P=0.010］。本研究结果与之一致。本文对80岁以上结直肠癌患者按照合并心血管疾病与否进行分组比较，研究发现术前合并心血管疾病的患者术后血液循环系统并发症亦显著多于无心血管疾病组［10.2%（13/128）vs.3.1%（4/128），P=0.024］。因此对于术前合并心血管疾病的老年患者，术后应密切监测患者的动脉压及心电图，及早发现，及时处理。

针对全麻患者围手术期心血管方面用药，本研究建议：1）术前长期口服钙通道阻滞剂类、硝酸酯类等降压药物的患者，无需术前停药。2）服用ACEI、利尿剂、洋地黄等控制心衰药物，手术当日清晨应停用。3）对于长期需要抗血小板或抗凝治疗的血栓形成高危患者术前4～5 天停药，围手术期采用小剂量低分子肝素替代治疗，从而预防深静脉血栓和心肌梗死等。4）对于术后高血压的处理，首先明确病因，排除疼痛、液体量过多等刺激因素，及时采用乌拉地尔、艾司洛尔等静脉降压药处理，必要时可联合用药。5）术后引起低血压因素较多，常见的有体位改变、血容量不足与镇痛泵的使用等，明确病因及时处理，必要时可应用血管活性药物。围手术期急性冠脉综合征发生原因为心肌氧供与氧需的失衡，预防重于治疗。对高危患者动态监测心电图、心肌酶、心率、血压。术后合理的抗感染、抗凝以及维持有效循环血量。一旦出现急性冠脉综合征，开放肠内饮食后尽早行抗血小板及稳定斑块治疗，防止再梗死或梗死面积扩大。

综上所述，术前合并心血管疾病的80 岁以上的老年结直肠癌患者术后血液循环系统并发症与吻合口瘘的发生率显著升高。针对前者，术前充分评估以及术后密切监测是保证老年结直肠癌患者顺利度过围手术期的关键。而对于后者，必要时可考虑预防性造瘘来减少术后吻合口瘘的发生。