骨与软组织肿瘤手术并发症分级系统与验证*

2019-05-14中国抗癌协会肉瘤专业委员会软组织肉瘤与恶性黑色素瘤学组

中国肿瘤临床 2019年5期

中国抗癌协会肉瘤专业委员会软组织肉瘤与恶性黑色素瘤学组

随着社会和经济的发展，人们对于医疗保健的要求越来越高，提高医疗质量是医务工作者的持续追求和内在动力。建立健全通用且完善的治疗评价体系，有助于不同中心进行交流，对不同的治疗方法进行比较，进而开展合作并提高疗效。这种评价体系必须客观，可重复，并易于操作。

国外自20 世纪90年代开始已建立针对所有外科手术并发症的评价系统，最初的T92方案根据并发症发生后的干预措施，以及是否致残或致死进行分级［1］。由于排除了主观性且资料易于获取，T92 方案及其衍生的其它改良方案均得到报道和一定程度的应用［2-5］，但这些系统是否适用于骨与软组织肿瘤尚未得到广泛验证。此外，由于骨与软组织肿瘤有其特殊临床表现和生物学行为，发病部位可位于全身各个系统，且精细地切除肿瘤后通常需要软组织修复以及循环、动力及生物力学的重建，因此手术复杂，并发症的发生率较高。针对骨与软组织肿瘤手术并发症的分级也应该体现上述特点。

外科治疗仍是骨与软组织肿瘤最重要的治疗手段，手术目的是获得安全的切缘并最大限度保留功能。对切缘的评价主要依靠病理来完成［6］；而术后功能的评价是一个长期且变化的过程，短期内难以反映手术相关并发症对患者的损害，因而不适用于评价手术质量［7］。在具有世界近1/4人口的中国，每年在肿瘤中心进行手术治疗的骨与软组织肿瘤患者达数万例，但仍缺乏适合国情的骨与软组织肿瘤外科手术并发症分级方法。本研究有义务了解手术治疗的质量，进行针对性的改进并向医疗保险及行政部门提出相应的建议，这有助于提高国内骨与软组织肿瘤患者的疗效，改善医患关系并最终促进社会和谐。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2011年8月至2016年12月复旦大学附属肿瘤医院接受手术治疗的肌骨系统肿瘤6 120例患者病例资料，病种包括原发骨肿瘤，软组织肿瘤，恶性黑色素瘤和皮肤癌，骨转移瘤等。按照国家卫计委的手术分级分类标准，按不同技术难度、复杂性、风险度将肌骨系统肿瘤的手术分为4级［8］：1级指技术难度较低，手术过程简单，风险度较小的手术，包括躯干体壁及四肢的骨软组织肿瘤切除直接缝合，无需修复重建，也未开胸开腹及进入腹膜后，无需输血，如淋巴结活检，截指/趾，软组织肿瘤的扩大切除直接缝合和骨软骨瘤的切除等；2级指技术难度一般，手术过程不复杂，风险度中等的手术，包括肿瘤切除后需要简单修复重建或功能严重损毁，如刮除植骨，邻近或带蒂皮瓣修复，淋巴结清扫，肌腱转位，胸腹壁补片修复，重要神经切除及截肢等；3级指技术难度较大，手术过程较复杂，风险度较大的手术，通常需要较复杂的修复重建，如血管置换，组合肌皮瓣修复，骨段修复，关节置换，脊柱的后路减压固定和骨盆的简单切除重建等；4级指技术难度大，手术过程复杂，风险度大的手术，通常需复杂的切除重建，如全股骨或全肱骨置换，颈椎前后路切除重建，胸腰椎前后路或单纯后路的En bloc切除重建，骨盆的Ⅱ区或Ⅳ区的整块切除重建等。

1.2 方法

1.2.1 手术并发症定义通常定义为由手术导致的任何一种不希望发生的，非手术本身及医生有意造成的，影响患者且需要干预的直接结果，但不是手术失败（手术失败：手术目的未达到，如预计切除但只行切检或减瘤术。手术本身结果：术后自然进程如瘢痕形成，或截肢后不能行走等）。

1.2.2 手术并发症分级原则由于中国骨与软组织肿瘤、恶性黑色素瘤与皮肤癌、骨转移瘤治疗水平不均衡，疾病分期相对更晚，以及医疗卫生资源缺乏等特点，应依据Clavien-Dindo 分级系统及其衍生的方案，对其进行适当增删，以适合中国国情和治疗现状。分级的标准注重客观性，可重复性及可操作性，不同的干预措施结合对患者的损害是外科并发症分级的主要依据。所有外科并发症分为Ⅰ～Ⅴ级（表1），骨与软组织肿瘤不同分级的临床示例见表2。

表1 Clavien-Dindo 手术并发症分级在骨与软组织肿瘤中的应用

1.2.3 观察指标回顾性分析不同并发症所需要的干预措施和非手术本身结果导致的患者损害，并按上述分级系统进行并发症分级，从而了解骨与软组织肿瘤外科手术并发症的特点，并初步评价该分级系统的适用性。

2 结果

2.1 患者临床及病理特征

Ⅴ级并发症分级系统基于对患者的损害程度和需要进一步处理的复杂性进行分级，囊括了几乎所有骨软组织肿瘤外科相关的并发症。回顾性分析共纳入6 120例患者，所有患者均在复旦大学附属肿瘤医院接受手术治疗，患者一般情况及临床病理特征见表3。

2.2 并发症分级系统

应用此分级系统进行外科手术并发症分级的结果，见表4。

2.3 并发症分级结果

围手术期死亡5 例，其中肺栓塞4 例，脑梗塞1例。Ⅳ级并发症7例，包括3例内植物感染致截肢，2例术中损伤输尿管致肾切除，1例下肢血管急性栓塞致截肢，1例脑梗塞抢救。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级并发症的患者分别为359、120 和26 例，总体并发症的发生率为8.45%（517/6120），其中Ⅲ级以上并发症的发生率为0.20%（12/6120）。患者接受1 级手术后发生并发症的几率最低（42/2887，1.45%），行4 级手术者并发症发生率最高（215/855，25.15%），所有Ⅳ级和Ⅴ级并发症均发生在3级和4级手术患者。

表2 骨与软组织肿瘤不同级别手术并发症的临床示例

表3 6 120例骨与软组织肿瘤患者的临床病理资料

表4 骨与软组织肿瘤患者应用手术并发症分级的结果

3 讨论

并发症是评价外科医生手术质量以及治疗进展的重要手段［4-5］。自T92 方案问世以来，研究者已开始尝试使用统一的评价标准并逐渐加以改良和完善。本分级系统本着客观、可重复和可操作的原则，在国外原有方案的基础上，根据中国的国情进行改良，但分级依据是对患者损害的程度和需要的干预措施。本研究把住院日期和实际出血量较预计的增加值也作为评价并发症的指标，前者一方面是因为在中国优秀医疗资源仍然稀缺，而更快的床位周转可以使更多的患者得到高质量的治疗，这是为广大患者服务的国内外科医生的职责和义务；另一方面，尤其在单中心内，住院日期是评价手术并发症的可靠标准之一［9］。而实际出血量较预计出血量的增加与否也可以说明手术医生的经验，风险掌控的能力以及术前准备是否充分，这都与手术并发症的发生相关。

心、肺、脑血管意外如肺栓塞、脑出血等由于发病急骤，具有较高的致死率，往往需要实施抢救，国内一般在术前谈话中会专门列出一条来强调其严重程度，本研究把抢救无效发生死亡的患者归入Ⅴ级，抢救成功者则归入Ⅳ级。因手术损伤输尿管或肾血管致一侧肾切除虽不导致患者出现生命危险，但由于属于重要脏器的丧失，同样归为Ⅳ级。因血管置换后出现动脉栓塞致截肢或因人工假体感染翻修失败的截肢因其致残性也归为Ⅳ级，这与以往的分级基本相同。大部分的手术并发症发生时间在术后4周内，T92方案为6周，骨与软组织肿瘤术后康复时间更长，如低位骶骨肿瘤术后大小便功能恢复时间可长达数月，部分并发症如人工假体断裂出现的时间可能在数年以后，因此本研究把出院时预计后期并发症可能加重或可能出现新并发症的患者在其出院时分级的数字后面加后缀“d”，以提示这些患者出院后仍需要随访以决定其最终的并发症级别以及仍可能需要进一步的干预。

骨与软组织肿瘤手术方式多种多样，既包括骨科的各种切除重建，也包括软组织的各种修复，同时需要血管外科、整形外科、胸外科、腹部外科甚至盆腔泌尿外科等多学科的知识或协作。表浅的软组织肿瘤切除可能非常简单，但腹膜后肉瘤联合脏器切除或骨盆的切除重建则非常复杂，因此手术复杂程度相差很大，并发症的类型也多种多样。仅骨科手术并发症而言，单纯按照部位或疾病或手术方式进行分类需要分别论述［10］。而其他学科的手术并发症同样各有特点。对临床工作繁忙的外科医生来说，不可能对每个学科的并发症分类分级都全面了解。因此，以干预措施作为分级的标准相对简单易行，并且客观真实。但对于少数并发症类型，如何做到最好的处理尚未达成共识时，不同中心或不同地区可能会选择不同的办法，甚至不同经验的医生或不同的医保政策也会偏向不同的干预措施。在Clavien-Dindo 的分级系统中，包括所有类型的外科手术在内，Ⅲ级以上并发症的发生率为7.1%［3，11］，本研究中Ⅲ级以上并发症的发生率为0.20%，这表明一方面是基于现代外科理念及技术的发展；另一方面说明在本专科肿瘤中心，多学科综合治疗的理念以及推行“以最小损伤，获最佳疗效”的外科理念，能获得较好的外科手术质量控制。尽管初步结果显示进行重建手术的患者更容易发生Ⅱ级及以上的手术并发症，但本研究无法提出预防并发症的建议，因此，尚需要在更细分范围内选择相应的患者人群来验证本分级系统的普适性并进行进一步的归因分析。

综上所述，骨与软组织肿瘤的手术并发症多种多样，本研究基于国外的手术并发症分级系统，结合国情和医疗现状，提出了中国骨与软组织肿瘤的外科手术并发症分级，并初步进行回顾性分析和验证。该系统基于并发症的干预措施进行分级，相对客观、可重复、易于操作。因此值得各学科参考本学科特点对各个分级进行详细的解释和分类以适用于不同的医生、中心乃至地区和国家。

参编人员名单

牛晓辉北京积水潭医院

张清北京积水潭医院

蔡建强中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院

肖建如海军军医大学附属长征医院

李建民齐鲁大学附属齐鲁医院

沈靖南中山大学附属第一医院

杨蕴天津医科大学肿瘤医院

宋建民甘肃省人民医院

李涛浙江省肿瘤医院

杨吉龙天津医科大学肿瘤医院

张晓晶辽宁省肿瘤医院