117例胃神经内分泌肿瘤的临床病理特征和预后分析*

王超 张靖宜 张振霞 孙琳 郭玉虹 邵兵 赵帅 孙燕

神经内分泌肿瘤（neuroendocrine neoplasm，NEN）是一组起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤，以消化系统最多见。消化系统肿瘤世界卫生组织（WHO）分类（2010年版）对消化系统NEN进行了新分类，但在实践中遇到了一些新问题。胃NEN在消化系统NEN中所占的比例及其临床病理特征在国内外患者中存在差异。另外，不同部位的NEN具有不同的特点，而目前国内单独研究胃NEN的报道较少。因此，本研究收集并复核了117例胃NEN的临床病理资料和随访数据，依据WHO分类进行细致分析，旨在探讨中国胃NEN患者的临床病理特征及其与复发生存相关的因素。

1 材料与方法

1.1 病例资料

回顾性分析2011年3月至2017年12月在天津医科大学肿瘤医院手术或胃镜切除的胃NET病例，并收集患者的临床病理及随访数据（随访时间从疾病确诊之日截至2018年6月）。

1.2 方法

1.2.1 诊断及分类 全部病例经2位病理医师复核，依据消化系统肿瘤WHO分类（2010年版）［1］，将NEN分为神经内分泌瘤（neuroendocrine tumor，NET）G1、NET G2、神经内分泌癌（neuroendocrine carcinoma，NEC）和混合性腺神经内分泌癌（mixed adenoneuroendocrine carcinoma，MANEC）。

1.2.2 免疫组织化学法 每例肿瘤组织经福尔马林固定和石蜡包埋，均进行突触素（synaptophysin，Syn）、嗜铬素A（chromogranin A，CgA）、Ki-67免疫组织化学染色。当Syn或CgA表达不佳时，加染CD56；并根据鉴别诊断的需要，补充其他相应指标的免疫组织化学染色。所有石蜡标本制成4 μm切片后常规脱蜡，枸橼酸钠抗原修复，加入3%过氧化氢封闭10 min，按照说明书常规进行免疫组织化学染色检测。

1.3 统计学分析

应用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以表示，组间比较使用t检验；计数资料组间比较使用Pearsonχ2检验或连续校正法或Fisher确切概率法；单因素生存分析采用Kaplan-Meier法，多因素生存分析采用Cox回归。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 胃NEN患者的分类及基本情况

经2位病理医师复核后，最终纳入117例胃NEN，包括13例（11.1%）NET G1、6例（5.1%）NET G2、57例（48.7%）NEC和41例（35.1%）MANEC。全部病例的临床病理特征见表1。

表1 117例胃NEN的WHO 2010分类及其临床病理特征 n（%）

表1 117例胃NEN的WHO 2010分类及其临床病理特征 n（%）（续表1）

全部病例的随访时间为1～87个月，平均32.3个月。截至随访结束，53 例（45.3%）复发或转移；44 例（37.6%）死亡，均为肿瘤相关性死亡。无进展生存期（progression-free survival，PFS）为1～86 个月，中位PFS为14.0个月。总体生存期（overall survival，OS）为1～87 个月，中位OS 为24.0 个月。单因素生存分析显示，WHO（2010年版）分类与胃NEN 的PFS（P=0.019，图1A）和OS（P=0.010，图1B）显著相关。

图1 117例胃NEN的WHO 2010版分类与患者生存的关系

2.2 胃NET G1/G2患者的临床病理特征和预后分析

19 例患者中经免疫组织化学法证实，13 例为NET G1（图2A～C，表1）。Syn、CgA 的阳性表达率分别为100%（13/13）和92.3%（12/13）。12例（92.3%）伴随神经内分泌细胞线性增生、微结节性增生、腺瘤性增生、异型增生等NET前驱病变（图2D～E）。7例经胃镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）切除，6 例经开腹手术切除，4 例进行淋巴结清扫。根据美国癌症联合委员会（AJCC）TNM 分期第8版标准［2］，4例经淋巴结清扫的病例中，1例为Ⅰ期、3例为Ⅱ期。1例胃体多发NET G1伴发胃体浆膜下极低危险度间质瘤。截至随访结束，随访时间6～86个月，1例出现肝转移，全部病例未死亡。

6 例被证实为NET G2（图2F～H，表1）。Syn、CgA 的阳性表达率均为100%（6/6）。3 例（50.0%）伴随NET 的前驱病变。5 例经开腹手术切除，1 例经腹腔镜手术切除，4例行淋巴结清扫，其中2例均有淋巴结转移（图2I），同时行术后化疗。4例经淋巴结清扫的病例中2例为Ⅱ期、2例为Ⅲ期。截至随访结束，随访时间24～75个月，1例NET G2出现复发，全部病例未死亡。

NET G1 和G2 在性别构成、确诊年龄、原发肿物的数量、大小和部位、TNM分期、Syn和CgA表达水平等无显著性差异（表1）。

2.3 胃NEC患者的临床病理特征和预后分析

57例胃NEC的临床病理信息见表1。其中，大细胞型52 例（91.2%，图3A～D），小细胞型5 例（8.8%，图3E～H），小细胞型的Ki-67 指数更高（P=0.016）。Syn、CgA的阳性表达率分别为100%（57/57）和78.9%（45/57），但两个指标均存在部分表达或弱表达（图3B～C，F～G）。在57 例胃NEC 中，49 例（86.0%）分化较差，8 例（14.0%）分化较好，分化较差NEC 的Ki-67 指数更高（P＜0.001）；分化较好的病例中，6 例Ki-67≤55%，根据Milione 等［3］的报道，归为高增殖活性NET G3（图3I～L）。另外，有37 例（64.9%）和11 例（19.3%）分别可见脉管瘤栓和神经侵犯。根据AJCC TNM分期第8版标准，37例（64.9%）有淋巴结转移，5例（8.8%）、17 例（29.8%）、24 例（42.1%）、11 例（19.3%）分别为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。

患者全部行手术切除，其中19例同时行腹腔热灌注化疗，3例Ⅳ期患者同时行肝转移病灶切除。11例Ⅳ期患者中，4例行术前新辅助治疗，全部病例均行术后辅助治疗，以顺铂联合依托泊苷方案（EP）为主。

随访时间为1～84个月。30例（52.6%）出现复发或转移，转移部位为肝、肺、腹腔、Virchow 淋巴结和骨，中位PFS 为12.0 个月。单因素生存分析显示，肿物多发（P＜0.001）、小细胞型（P=0.005）、发现远处转移（P＜0.001）和诊断时为进展期（P＜0.001）与较差的PFS 有关（图4A～D），胃NEC 的分化程度（P=0.877）和Ki-67 指数（以55%为界值，P=0.647；以平均数68.8%为界值，P=0.829）与PFS 无相关。对单因素分析有意义的指标进行Cox回归分析，结果显示远处转移（P＜0.001，HR=6.844，95%CI：2.898～16.160）是提示胃NEC PFS 较差的独立预后因素。至随访结束，27 例（47.4%）死亡，中位OS 为20.0 个月。单因素生存分析显示，肿物多发（P＜0.001）、小细胞型（P=0.012）、发现远处转移（P＜0.001）、诊断时为进展期（P=0.001）以及随访期间复发或转移（P＜0.001）与较差的OS 有关（图4E～I），胃NEC 的分化程度（P=0.759）和Ki-67指数（以55%为界值，P=0.613；以平均数68.8%为界值，P=0.680）与OS 无相关。对单因素分析有意义的指标进行Cox回归分析，随访期间复发或转移（P＜0.001，HR=17.893，95%CI：4.176～76.668）是提示胃NEC OS较差的独立预后因素。

2.4 胃MANEC患者的临床病理特征和预后分析

41例胃MANEC的临床病理信息见表1。有研究报道，将MANEC分为“碰撞型”（collision type，即两种成分相邻但不混合）和“组合型”（combined type，即两种成分相互交叉混合）［4-5］。Lewin［6］提出MANEC 具有“组合型”、“碰撞型”和“双泌型”（amphicrine type，即肿瘤细胞分泌黏液的同时表达神经内分泌标记物）3种亚型。本组病例中，13例（31.7%）为“碰撞型”（图5A～C），18例（43.9%）为“组合型”（图5D～F），10例（24.4%）为“双泌型”（图5G～I）。神经内分泌成分包括39 例大细胞型、2 例小细胞型；腺癌（adenocarcinoma,AC）成分包括高、中、低分化腺癌、黏液腺癌及印戒细胞癌；还有1例包含大细胞型NEC、高-中分化腺癌、鳞癌3 种成分。神经内分泌成分中，Syn、CgA的阳性表达率分别为100%（41/41）和90.2%（37/41），但两个指标均存在部分表达或弱表达。另外，13 例（31.7%）和14例（34.1%）分别查见脉管瘤栓和神经侵犯，28例（68.3%）检测到淋巴结转移。在有淋巴结转移的28例MANEC中，8例、12例和8例的转移成分分别是单纯的腺癌、单纯的NEC 及两种成分均有转移。5 例（12.2%）、9 例（21.9%）、17 例（41.5%）、10 例（24.4%）分别为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。

图2 胃NET G1/G2的典型组织病理学图像

患者全部行手术切除，其中16 例同时行腹腔热灌注化疗，2 例Ⅳ期患者同时行肝脏转移病灶切除术。10例Ⅳ期患者中，2例行术前新辅助治疗，8例行术后化疗，2 例行术后同步放化疗，化疗方案以顺铂联合依托泊苷（EP）方案为主。另外，部分MANEC病例还伴发其他肿瘤：1例胃底MANEC伴发胃窦腺癌，1例贲门胃底MANEC伴发胃壁极低危险度间质瘤，2例MANEC伴发小肠极低危险度间质瘤。

随访时间为6～87 个月，21 例（51.2%）出现复发或转移，转移部位为肝、腹腔、骨、肺和脑。中位PFS为12.0 个月。单因素生存分析显示，肿物直径＞5 cm（P=0.038）、发现淋巴结转移（P=0.004）、发现远处转移（P＜0.001）、诊断时即为进展期（P=0.001）、“组合型”和“碰撞型”肿瘤（P=0.039）与较差的PFS相关（图6A～E）。对单因素分析有意义的指标进行Cox 回归分析，结果显示淋巴结转移（P=0.023，HR=4.258，95%CI：1.222～14.844）和远处转移（P=0.002，HR=4.307，95%CI：1.680～11.045）提示胃MANEC PFS 较差的独立预后因素。至随访结束，17 例（41.5%）死亡，中位OS 为23.0 个月。单因素生存分析显示，发现淋巴结转移（P=0.004）、发现远处转移（P=0.034）、诊断时即为进展期（P=0.027）、“组合型”和“碰撞型”肿瘤（P=0.024）、淋巴结两种成分均有转移（P=0.001）、随访期间出现转移或复发（P=0.001）与较差的OS 有关（图6F～K）。对单因素分析有意义的指标进行Cox 回归分析，结果显示淋巴结转移（P=0.021，HR=5.885，95%CI：1.300～26.636）是提示胃MANEC OS 较差的独立预后因素。

图3 胃NEC的典型组织病理学图像

图4 57例胃NEC患者的单因素生存分析

图5 胃MANEC的典型组织病理学图像

图6 41例胃MANEC患者的单因素生存分析

3 讨论

随着胃镜检查的普及、对NEN 认识的不断深入以及分子标记物检测技术的提升，胃NEN 的发病率和确诊率逐年提高［7］。国外文献报道消化系统NEN的好发部位依次是小肠、结直肠和胰腺［8］，胃部的报道较少；而在国内病例报道中，胃是消化系统NEN的好发部位之一，仅次于胰腺和结直肠［9-10］。本课题组前期研究结果显示，不同部位的消化系统NEN 在临床病理特征和生存预后方面具有不同的特点［9］。因此，本研究拟通过对确诊的117 例胃NEN 的系统分析，进一步探索胃NEN 的临床病理特征及与生存预后密切相关的因素。

本研究依据WHO（2010年版）分类标准将胃NEN进行分类，结果显示以恶性程度高的NEC/MANEC为主，可能与本研究中心为肿瘤专科医院、收治的患者多考虑恶性肿瘤有关。本研究表明，WHO 分类与胃NEN 的PFS 和OS 均显著相关，与相关研究的结果一致［11-13］，肯定了WHO 2010版NEN分类在评价患者病情和评估预后中的价值。进一步分析显示，不同WHO 分类的NEN 显示了差异性的病理学特征，NET G1/G2 虽然多数为多发肿物，但是肿物直径小，浸润深度浅，淋巴结转移和远处转移少见，确诊时分期较早；而NEC 和MANEC 以单发肿物为主，肿物直径大，浸润深度深，淋巴结转移和远处转移多见，确诊时多为进展期。因此，不同的病理学特征导致不同的生物学行为和预后，进而决定了不同的治疗方式。

本研究中，胃NET G1/G2的治疗方式包括ESD和根治性切除。但是，NET G1和G2在临床病理特征与患者预后均无显著性差异，一方面可能与病例数少有关，另一方面WHO 分类可能需要进一步完善。本研究中，NEC和MANEC全部行手术切除，5例Ⅳ期患者同时行肝脏转移病灶切除。目前，虽然缺乏大宗晚期NEN 病例治疗相关的随机对照研究，但有报道［14-15］强调即使确诊时已经发现远处转移，手术切除对于提高胃NEC/MANEC 患者无病生存和总体预后的仍具有一定意义。Galleberg 等［16］报道Ki-67＜55%及经术后辅助化疗的胃肠胰NEC患者仍能受益于肝脏转移病灶切除或射频消融术。另外，本研究中，6例Ⅳ期NEC/MANEC患者行术前新辅助治疗，且全部Ⅳ期病例均行术后辅助治疗。本研究认为晚期NEN患者的治疗方案仍需进一步探讨，而多学科会诊和综合治疗的模式将发挥更大的作用。

本研究中，大多数胃NET G1/G2 包含NET 的前驱病变，而在NEC 和MANEC 中未见到，提示胃NET的发病机制可能与NEC、MANEC不同。Rindi等［17］提出将肠嗜铬样（enterochromaffin-like，ECL）细胞胃NET 分为3 种亚型，后来逐渐形成四型胃NEN，即Ⅰ型血清胃泌素增高伴胃酸分泌减少、Ⅱ型血清胃泌素增高伴胃酸分泌增多、Ⅲ型血清胃泌素和胃酸分泌都正常以及Ⅳ型低分化胃神经内分泌癌（病理分型为NEC G3 和MANEC）。本研究患者缺乏血清胃泌素及胃酸数据，未能进一步分型。张盼等［18］通过对241例胃NEN分析，结果显示Ⅰ型和Ⅱ型总体预后较好，Ⅲ型预后较差，Ⅳ型预后最差，提示临床分型也会影响胃NEN 患者的预后，临床医生需要进行相关检测。

本研究中，胃NEC 以男性、中老年为主，好发于贲门胃底，脉管瘤栓的比例高，与Xie等［14］、Deng等［19］和Liu等［15］的报道一致。Xie等［14］和Deng等［19］报道胃NEC以大细胞型为主；而Liu等［15］报道以小细胞型为主，并且Ki-67 均超过60%，但是未分析细胞亚型与患者生存的关系。本组胃NEC以大细胞型和分化程度差的NEC 为主，并且小细胞型患者的PFS 和OS 更差。有报道称在即将出版的WHO 新消化系统NEN分类中，会将原来的NEC 分为高增殖活性的NET G3和分化差的NEC［20］，这是在考虑肿瘤细胞增殖的基础上同时考虑肿瘤分化，但是目前仅在胰腺NEN 中进行NET G3和NEC的区分［21］。本研究中，诊断时即为进展期NEC 的患者PFS 和OS 均较差，并且随访期间复发或转移是提示较差OS 的独立预后因素，与Deng等［19］结果一致。

本研究中胃MANEC 患者以男性为主，肿物多位于贲门胃底，以T4为主，脉管瘤栓和神经侵犯比例较高，虽然全部MANEC 患者行手术切除，大部分病例行辅助治疗，但患者的预后极差，与既往报道一致［4-5，22］。与NEC 相比，MANEC 的预后更差，并且影响两者PFS和OS的因素不同。淋巴结转移和远处转移是提示胃MANEC PFS 较差的独立预后因素，淋巴结转移提示胃MANEC OS 较差的独立预后因素。在WHO（2010年版）中，MANEC的定义为具有典型的腺癌和神经内分泌成分，且每种成分占30%以上，但未进行细致的分型。以往有报道将MANEC 分为碰撞型和组合型，生存分析显示预后较好胃MANEC 的病理特征包括“组合型”、AC成分为主型和无淋巴结转移［4-5，22］。Lewin［6］提出关于MANEC 组成形式的3 种亚型，即“组合型”、“碰撞型”和“双泌型”。本研究中，“双泌型”肿瘤的PFS和OS均优于“组合型”和“碰撞型”。目前关于胃MANEC 的分子研究较少。有研究认为两种成分起源于同一种多潜能干细胞［23］，继而出现异质的腺癌分化以及后续的神经内分泌分化，或继而发生两个平行的、各自不同的分化方向。也有研究认为两种成分起源于不同的潜能干细胞［24］，腺癌成分起源于多潜能干细胞，神经内分泌成分起源于胚胎神经嵴细胞或亲银细胞。因此，对胃MANEC不同类型及其发生发展机制的研究将有助于MANEC的精准治疗以及评估患者的生存预后。

本研究采用WHO（2010年版）和AJCC（第8 版）分期对胃NEN进行分析，但是这种分类、分期方法在肿瘤个体化诊治方面仍有局限。Kim等［13］报道AJCC分期在NEC G3 和MANEC 的预后评估有较高的价值。La Rosa 等［25］结果显示，综合运用组织学特点、WHO分类和欧洲神经内分泌肿瘤协会（ENETS）分期可以提高对患者预后的判断价值。

综上所述，目前的分类、分期方法在实际应用中仍存在一些问题和争议，需要多中心大样本的病例研究完善。另外，不同类别胃NEN 的发生发展机制仍需要进一步研究，以期指导临床治疗和预后评估。