股薄肌肌皮瓣修复坐骨结节3、4期压力性损伤创面的疗效分析

罗旭超，欧昌良，邹永根，周鑫，陈波，刘安铭，魏庆宇

(西南医科大学附属中医医院骨伤手外科，四川 泸州 646000)

压力性损伤是皮肤和深层软组织的局部损伤，通常位于骨隆突处或与医疗等器械相关处。损伤可表现为完整皮肤或开放性溃疡，损伤是由于强烈或长时间存在的压力或压力联合剪切力所致[1]。压力性损伤所致的创面称之为压疮或褥疮。坐骨结节压疮较为常见，若不及时修复，易导致滑囊内感染，严重者引起坐骨结节骨髓炎。换药、引流等传统的手段治疗压疮，治疗时间长，临床效果不是很理想，容易加重病情，增加患者痛苦和经济负担。带血管蒂的股薄肌肌皮瓣与坐骨结节压疮相邻近，转移方便，且具有血供好、抗感染能力强等优点。我院自2015年9月至2017年9月的15例坐骨结节压疮创面患者均采用此方法修复，目的是为了快速的修复压疮创面，防止伤口长期外露加重患者病情，提高患者生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究患者15例，其中男9例，女6例；年龄在48～76岁，平均年龄62岁。15例均为脊髓损伤后截瘫患者，长期卧床导致压疮，病程3～18个月，平均病程8.5个月。按照美国压疮咨询委员会(National pressure ulcer advisory panel，NPUAP)最新定义分为3期8例，4期7例。创面范围4 cm×4 cm～8 cm×12 cm，平均6 cm×8 cm。15例患者均伴有全身不同程度的营养不良。血红蛋白<90 g/L的患者7例，白蛋白<30 g/L的患者8例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 患者入院后，取创面分泌物做药敏，选择敏感的抗生素加强抗感染治疗；创面坚持每天换药，渗液较多、病程长、感染严重者可一期清创，清创坏死组织后，选择负压封闭引流覆盖1～2周；输血、静脉高压营养治疗纠正贫血和全身营养不良；积极补液以防电解质紊乱；完善术前相关检查，排除手术禁忌证。

1.2.2 手术方法 a)皮瓣设计：全身麻醉生效后，患者取俯卧位，在相邻的大腿内侧设计皮瓣，根据术前应用多普勒血管探测仪探测到穿支搏动点为中心点，以耻骨结节和股骨内侧髁连线为轴线，根据创面大小确定肌皮瓣面积。b)皮瓣切取：逐层切开皮肤和皮下组织，在股薄肌和长收肌肌腱间隙找到血管蒂，仔细分离股薄肌，在远端离断股薄肌，继续沿着血管蒂向近端解剖，彻底止血，根据创面大小，旋转股薄肌肌皮瓣修复创面。供区直接拉拢缝合，若皮肤张力过大，可植皮修复。

1.2.3 术后处理 术后加强营养支持，增加蛋白质和维生素的摄入；及时复查血常规、肝肾功、电解质，注意水电解质平衡，预防低钾、低钠血症等，避免低钾、低钠、贫血、低蛋白血症等因素导致的创面愈合不良；同时加强对患者的护理，每2 h定时翻身，及时清理粪便避免污染，术区予以棉垫包扎、保暖，供区切口加强换药。

2 结 果

15例肌瓣均成活，其中1例肌皮瓣表面皮肤少许坏死，经换药清创后创面愈合。术后随访6～24个月，所有创面愈合良好，皮瓣质地、颜色、弹性良好，供区、受区未见明显溃疡，术后压疮无复发。

典型病例为一56岁男性患者，因长期卧床致右坐骨结节出现褥疮，入院诊断：右坐骨结节褥疮形成(3期)，入院后予以换药致创面清洁，肉芽组织生长良好时，切取股薄肌肌皮瓣修复，手术前后影像学资料见图1～4。

图1 入院时压疮创面大体照 图2 引流换药1个月后褥疮创面清洁，未见明显脓液

图3 切取带蒂皮瓣术中照 图4 术后21 d大体照示皮瓣愈合良好

3 讨 论

3.1 压力性损伤创面的定义及分型 压力性损伤又称压疮，好发于骶尾、坐骨结节、腰背部、肘踝等易受压部位。压疮形成的原因是局部组织长期受压，血液循环不良，使皮肤和皮下组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，加上各种理化因素的刺激及全身营养不良，导致组织坏死和压力性溃疡。国内刘毅等[2]将褥疮分为窦道型、溃疡型、混合型三种类型。叶祥柏等[3]根据褥疮坏死组织的深浅、病程长短和临床不同表现形式将其分为溃疡型、全层组织坏死型、窦道型和囊袋肉芽肿型。根据NPUAP最新定义及可分为4期，1期：皮肤完好，局部出现压之不变白的红斑，深色皮肤可能有不同的表现，此期的颜色改变不包括紫色或栗色；2期：部分皮肤缺失，真皮暴露，伤口床有活性，呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整或破损的浆液性水疱；3期：全层皮肤缺损，溃疡中可见脂肪、肉芽组织和伤口卷边常见，可能存在腐肉或焦痂，无筋膜、肌肉、骨骼暴露；4期：全程皮肤和组织缺损，溃疡中可见或可直接触及筋膜、肌肉、肌腱、软骨或骨骼。

3.2 股薄肌肌皮瓣修复坐骨结节压力性损伤创面的可行性 压疮处理比较棘手，易导致创面感染，难以控制，是显微外科修复面临的难题。对于坐骨结节压疮，尤其是3、4期压疮，传统的换药、引流、植皮难以治愈，严重影响患者的生活质量和信心。采用游离皮瓣因手术操作繁琐、损伤大、牺牲主干血管等问题而受限，且在血管损伤时应用效果较差[4-6]，本组15例压疮均采用股薄肌肌皮瓣转移修复。带血管蒂的股薄肌肌皮瓣血供可靠、抗感染能力强，且与坐骨结节相邻近，因此修复坐骨结节压疮具有可靠的实用性和操作性。本研究中有1例因皮瓣切取面积较大，远端发生少许坏死，经过积极处理后成活。

3.3 带血管蒂的股薄肌肌皮瓣修复压疮的特点 国外学者Harii等[7]首次报道利用股薄肌移植修复皮肤软组织缺损，并获得满意疗效。此后，股薄肌肌瓣被大量运用于临床。近年来，常飞等[8-9]均采用股薄肌肌瓣修复慢性感染性创面取得了较为满意的临床效果。通过临床实践笔者认为该皮瓣具有以下特点：a)股薄肌位于大腿内侧，是扁平的带状肌，可根据不同大小的创面切取肌瓣，且位置距离坐骨结节较近，切取后易于旋转修复创面；b)股薄肌瓣有长收肌、短收肌等协同肌，不会影响下肢功能；c)股薄肌肌瓣修复坐骨结节压疮创面，具有血供可靠，术中出血较少等优点，是修复臀部创面较为理想的方法；d)当皮瓣面积较大时，在切取时应当尽量减少对皮瓣远端静脉的破坏，避免术后皮瓣远端发生坏死；e)对于感染严重的患者，应当尽量控制感染，待创面彻底清洁时再予以皮瓣转移修复。

3.4 股薄肌肌皮瓣修复压疮创面的适应证、禁忌证及注意事项 骨科慢性伤口的主要特征是局部血供不良、缺血缺氧、继发感染或感染难以控制等，伤口持续治疗1个月以上难以愈合或无愈合迹象[10]，通过研究实践，股薄肌肌皮瓣修复压疮的适应证：a)压疮部位在臀部及坐骨结节处；b)压疮前期治疗取得了相应的效果，感染得到控制，如创面清洁，无明显异常分泌物渗出等；c)患者基础条件允许，营养状况已得到改善，不存在低蛋白血症和贫血等问题。禁忌证：a)压疮面积超过股薄肌修复的面积，如切取过大范围的皮瓣容易出现边缘组织的坏死[11]；b)患者全身基础条件差，经济条件不允许；c)患者存在严重的心脑血管疾病，存在较大麻醉风险者；d)排除合并糖尿病患者，诸多文献显示，当褥疮患者伴发糖尿病时，皮瓣移植往往使创面更加难于愈合[12-13]。

压疮患者长期卧床，创面持续外露，术前须纠正患者的全身营养状况，待患者的基本条件稳定后再行手术治疗。压疮治疗住院时间长、换药次数较多、花费较高，住院期间应避免二次感染或交叉感染。运用股薄肌肌皮瓣修复邻近坐骨结节创面时，需要克服俯卧位给术前体表定位带来的困难，术后要加强护理，坚持翻身拍背，同时在拆线之前患者也需要克服长期俯卧位带来的不便。修复术后存在因患者营养不良、受剪切力和摩擦力影响导致的创面不易愈合。此外，长期截瘫病人因其臀部明显萎缩，褥疮周围皮肤常瘢痕化，缺乏弹性，不能牵拉，给皮瓣设计创造了极大困难。因此，肌皮瓣的设计应根据褥疮创面的部位、大小、特点而定，以就近、便于转移和缝合为原则[14]。