人工跖趾关节置换结合截骨矫形治疗前足畸形

李盛杰，王宇飞，周立

(云南省第三人民医院，大理大学第二附属医院创伤外科，云南 大理 650011)

常见的前足畸形包括：足母外翻、小趾内翻、锤状趾、爪形趾等，此类畸形的发生与生活模式及体质关系密切。人类在没有穿鞋的历史记录中少有前足畸形的记载，但自从穿着尖头鞋及高跟鞋后，前足畸形发生率显著上升。我国前足畸形患者多为中老年人，常并发痛风、骨囊肿、类风湿性关节炎、足底胼胝形成等，或多种畸形集于一足，给临床治疗带来极大困难。我们在临床中，总结出个体化的手术方案，特别是运用Swanson人工跖趾关节置换术结合Peterson截骨矫形术治疗严重足母外翻合并小趾内翻、锤状指、痛风性关节炎、骨囊肿等前足畸形，取得了满意的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组15例(17足)，男5例(6足)，女10例(11足)；年龄52～74岁，平均年龄67岁。其中单纯足母外翻2足，足母外翻伴小趾内翻5足，足母外翻伴锤状指6足，创伤性关节炎3足，足母外翻伴骨囊肿、痛风性关节炎1足。术前行足部正斜侧位X线片、负重位正侧位X线片、足部CT检查，画线测量足母外翻角(hallux valgus angle，HVA)，跖骨夹角(intermetatarsal angle，IMA)，关节匹配角等，完善手术计划。

1.2 手术方法

1.2.1 足母外翻合并小趾内翻畸形先行小趾跖趾关节置换术 麻醉起效后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，双下肢缠气囊止血带，予小趾跖趾关节背侧约4 cm切口，暴露关节囊，切开关节囊适当剥离骨膜，第5跖趾关节电刀划线后截骨，小趾跖趾关节近端截骨，近端扩髓后远端髓腔开槽并扩髓，远、近端髓腔分别戴试模，检查试模匹配，选取对应硅胶假体植入，完成小趾跖趾关节置换，缝合关节囊，关闭术口。足母外翻为轻度的，同期行McBride矫形克氏针固定术。

1.2.2 重度足母外翻行跖趾关节置换术同期行第1跖骨基底部Peterson截骨矫形，钢板固定植骨术 取足足母趾跖趾关节内侧切口6 cm，先行跖趾关节面截骨后，行第一跖骨基底内侧Peterson楔型截骨，安放固定矫形钢板后植骨；第一跖趾关节电刀划线后截骨，行第一跖趾关节近端截骨，远、近端扩髓开槽，分别戴试模匹配，选取对应硅胶假体植入，完成足母趾跖趾关节置换，缝合关节囊，关闭术口。

1.2.3 若患足合并骨囊肿，同期行骨囊肿刮除植骨术。

1.3 术后处理 术后抬高患肢3～5 d，抗炎，预防深静脉血栓，消肿，减轻足部肿胀，术后3 d开始足趾伸屈活动，术后1周穿前足免负重鞋行走，术后3周可部分负重行走，术后6周穿宽松鞋行走。采用美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)评分及视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)对患者手术前后进行行走功能、疼痛感、能否穿鞋、跖趾关节活动度等方面的评价。

2 结 果

对患者均进行随访，时间为6～24个月，术口均为I期/甲级愈合。术后行走功能均得到恢复，运动范围用测角仪进行评估。跖屈运动范围术前5°～35°，平均(28.00±1.05)°，术后35°～50°，平均(46.00±2.16)°；背伸运动范围术前10°～25°，平均(16.60±1.13)°，术后20°～35°，平均(25.20±1.25)°。患者均未出现假体松动、截骨移位、感染等情况。疼痛感明显改善，其中13足疼痛基本消失，4足疼痛明显缓解。手术前后AOFAS评分及VAS评分比较，差异有统计学意义(t=-26.25，P<0.05，见表1)。

表1 手术前后AOFAS评分及VAS评分比较分)

典型病例为58岁男性患者，有糖尿病和痛风病史，双足疼痛不适10年余，活动时症状加剧，术前X线和CT提示双足足母外翻并骨囊肿和小趾内翻、锤状指畸形，经评估采用Swanson人工跖趾关节置换结合Peterson截骨矫形术对患者实施手术治疗，术后半年进行复查，患者疼痛明显缓解，躯体功能恢复正常(见图1～2)。

图1 术前X线片示双足足母外翻并骨囊肿、小趾内翻、锤状指畸形

图2 术后X线示未出现假体松动、截骨移位

3 讨 论

跖趾关节对足的稳定和推动起重要作用，因创伤或退变、类风湿性关节炎以及严重的足母外翻所致跖趾关节破坏，需要手术治疗[1]。基本手术方式为Keller关节成形术、截骨矫形术、跖趾关节融合术、跖趾关节置换术。虽然Stevens等[2]认为关节融合术在改善前足畸形的临床效果和减轻疼痛方面更为优越。但目前全球足踝外科的主要共识仍然为，跖趾关节置换术可不缩短足趾，又保留关节活动，可提供更好的临床疗效[10]。Dygrynova等[3]也指出，跖趾关节置换术是较不活跃的中老年前足畸形患者更好的解决方案，可提供承重，无痛和活动的关节。

若患者患足母外翻畸形，同时伴有前足的其他畸形，如小趾内翻、锤状趾，或伴有痛风性关节炎、骨囊肿、糖尿病等并发症时，对于临床骨科医师处理起来相对比较棘手。单纯的软组织手术+截骨矫形仅仅能纠正畸形，无法同时解决患者关节软骨退变及关节炎，骨囊肿等疾患[4]；因此，我们选择行人工跖趾关节置换，必要时同时行第1跖骨基底Peterson截骨楔形截骨矫形。我们选择先行跖趾关节面截骨，否则有可能破坏Peterson截骨面的稳定性。跖骨头截骨应适当，以保持跖骨头的负重。Popelka等[5]认为：选择正确的假体和良好的植入技术可以产生理想的临床结果，我们认为人工假体应适当向跖骨的背侧放置，有利于足的背伸活动。适当松解关节周围软组织，尤其是近节趾骨和跖骨头内侧的关节囊、足母收肌等，跖趾关节若松解适当，术后在不影响假体稳定性的同时，可最大限度保留跖趾关节的活动度。在安放钛垫圈时，特别注意安装方向，应将浅边的一侧向背侧。如果两边超过跖骨头或跖骨基底的骨质，可用专用剪切除多出部分[4]。

人工跖趾关节置换术的适应证[6]：a)稳定期的类风湿性关节炎所致跖趾关节破坏；b)严重的老年性足母外翻患者；c)继发于退行性变或创伤后关节炎。禁忌证：a)感染；b)肢体血运不良者；c)年轻需穿高跟鞋的患者；d)对于功能要求较高，活动较多者；e)严重骨质疏松患者。

过去的30年，全球已有200万个跖趾关节硅胶假体在临床使用，Wassink等[7]近年来指出虽然人工跖趾关节存在一些缺点，如组织适应性、假体疲劳断裂、铰链应力集中等问题，但其优点更为明显，即不缩短足趾，又保留关节活动，维持前足正常行走状态，若假体失效，Usuelli等[8]认为也可运用假体翻修、取同侧跟骨自体骨移植融合等方法进行补救。

综上所述，我们选择Swanson人工跖趾关节置换术结合Peterson截骨矫形术治疗严重足母外翻合并小趾内翻、锤状指、痛风性关节炎、骨囊肿等前足畸形，虽然对手术医师的技艺提出挑战，但手术创伤小，术后患者功能恢复良好，可在临床上进行推广。