克氏针固定治疗单纯冠状突Ⅱ、Ⅲ型骨折20例诊疗体会

李尊吉，张红，张鹏

(山东省郯城县第一人民医院骨一科，山东 临沂 276199)

近年来，尺骨冠状突骨折的治疗越来越引起学者及临床骨科医生的重视，尤其O’Driscoll分型Ⅱ、Ⅲ型冠突骨折，目前临床大多采用微型解剖钢板，空心加压螺纹钉或内置克氏针钢丝张力带等方法治疗，且手术多采用切开复位内固定治疗，而且患者体内留置有金属内固定物，常需二次手术取出。作者根据冠突骨折的粉碎程度，既可以采用闭合克氏针撬拨复位经皮穿针内固定治疗又可以切开复位克氏针内固定治疗冠突骨折，两种治疗方法术中都使用克氏针内固定，且克氏针针尾都剪短折弯留于皮外，方便骨折愈合后直接拔出，避免了患者二次手术取内固定物的痛苦，取得了良好治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院自2013年2月至2017年10月，共采用撬拨闭合复位和手术切开复位克氏针内固定方法治疗O’Driscoll分型Ⅱ、Ⅲ型单纯冠突骨折20例，通过回顾性研究分析，所有患者均为单纯尺骨冠突骨折(合并桡骨头颈骨折或鹰嘴骨折脱位等其他复杂肘关节损伤情形未用此法治疗)，所有患者均符合临床诊断标准，均行撬拨闭合复位或手术切开复位克氏针内固定，针尾均折弯剪短留于皮外。其中男16例，女4例；年龄18～60岁，平均32.3岁；致伤原因：交通伤10例，摔伤8例，高处坠落伤2例；受伤部位：左侧7例，右侧13例；均为闭合性骨折。根据O’Driscoll分型标准，Ⅱ型17例(ⅡA型5例，ⅡB10例，ⅡC2例)，Ⅲ型3例(均为ⅢA型)。撬拨闭合复位内固定4例，切开复位内固定16例。合并肘关节脱位5例。受伤至手术时间1～10d。

1.2 方法 根据骨折块的多少和复位的难易程度，单一骨折块者，比如ⅡA型和ⅢA型适用于闭合克氏针撬拨复位经皮穿针内固定治疗；对粉碎性骨折存在多个骨折块者因无法做到闭合撬拨解剖复位，或虽为简单骨折如撬拨复位失败，我们均采用肘前内侧入路切开复位克氏针内固定治疗；合并肘关节脱位的，无论闭合复位还是手术切开复位内固定都于术前已将肘关节脱位复位。

1.2.1 闭合克氏针撬拨复位经皮穿针内固定治疗技巧[1]患者取仰卧位，麻醉成功后，患肢放在侧台上，上臂绑气囊止血带(闭合撬拨复位过程中不需气囊充气，防备闭合复位失败改为手术切开复位内固定时使用)，肘关节屈曲90°旋后位，这样肘前关节囊和肱二头肌、肱肌等松弛，方便闭合复位。于桡侧腕屈肌和旋前圆肌之间的无血管神经安全区，在冠突水平，垂直局部皮肤径直向冠突方向穿入1根闭合撬拨复位用的直径3 mm克氏针，然后在C型臂透视下行克氏针推顶、按压、撬拨复位，一旦撬拨复位成功，即由助手手持克氏针维持复位状态。同样在C型臂透视下，用直径1.5～2.0 mm克氏针自肘后向肘前冠突方向钻入行骨折块固定，针尾折弯剪短留于皮外，方便日后骨折愈合克氏针可以直接拔出。注意克氏针尖端要露出骨折块表面少许(约2 mm)，双皮质固定加强固定效果。术后行石膏外固定3～4周。同时注意如果确实闭合撬拨复位困难，就不再强求，术中可立即改为肘前内侧入路切开复位克氏针内固定治疗。

1.2.2 肘前内侧入路切开复位克氏针内固定治疗技巧[2-4]患者取仰卧位，麻醉成功后，患肢放在侧台上，上臂绑气囊止血帶，均采取肘前内侧入路手术治疗。起自肘横纹近端2 cm处，向下做纵弧形切口长约4～6 cm，纵行切开肱二头肌腱膜，显露前臂屈曲-旋前肌群复合体，钝性分离旋前圆肌与桡侧腕屈肌间隙，显露肱肌并切开即可见到冠突骨折块，以巾钳夹持骨折块复位，视骨折块大小及粉碎程度，灵活穿针固定，骨块较大者，最好用2根直径2.0 mm克氏针交叉固定，小骨块可以用1根直径1.5 mm克氏针固定，一般2～4根克氏针即可达到固定效果。克氏针直视下对准骨折块自肘前向后打入，直到穿出尺骨后侧骨皮质并达皮肤外，尖端略高出冠突骨质2 mm，针尾折弯剪短留于皮外，待患者骨折愈合后，克氏针可以直接拔出。

1.2.3 术后处理及随访 两种治疗方法术后均抬高患肢，早期冰敷，闭合撬拨复位经皮穿针内固定治疗不需应用抗生素，手术切开复位内固定治疗者术前30 min和术后24 h使用两次抗生素，视肿胀情况可给予20%甘露醇脱水治疗3 d，所有患者术后均前臂旋后位石膏托外固定保护3～4周，期间指导患者行握拳抓空练习，术后3 d可去除石膏托，在医护人员指导下被动全程肘关节功能锻炼，2次/d，锻炼后仍需外固定保护，术后3～4周完全去除石膏托后，在医护人员指导下行肘关节主动屈伸功能锻炼，针尾75%酒精湿敷，2次/d，防止针道感染发生。术后6个月根据美国特种外科医院(the hospital special surgery，HSS)肘关节功能评分标准[1]进行早期评分，从疼痛(50分)、持久性(8分)、活动(30分)和整体使用情况(12分)四个方面进行评分，其中90～100分为优秀，80～89分为良好，70～79分为一般，60～69分为较差，小于60分为最差。

2 结 果

手术顺利，患者一般2～3个月骨折均愈合，皆可拔除内固定，无骨化性肌炎，无一例发生刀口和针道感染，未发生肘关节脱位及肘关节强直等严重并发症。20例患者全部获得随访，时间为6～24个月。术后6个月肘关节屈伸幅度平均达115°，旋转幅度平均达135°。HSS评分结果为优14例，良4例，一般2例，优良率达90%。

典型病例一为21岁男性患者，因“左肘部摔伤肿疼活动障碍3 d”入院。查体：左肘关节青紫，肿胀压疼，活动障碍。行闭合复位内固定手术，术后2个月拔除克氏针(见图1～3)。典型病例二为30岁男性患者，因“左肘部外伤后疼痛3 d”入院。查体：左肘关节青紫，肿胀压疼，活动障碍。行切开复位内固定手术，术后2个月拔除克氏针(见图4～6)。

图1 术前正侧位X线片示单纯尺骨冠状突骨折

图2 术后正侧位X线片示克氏针内固定，功能位石膏外固定

图3 术后2个月正侧位X线片示骨折已完全愈合

图4 术前正侧位X线片示单纯尺骨冠状突骨折

图5 术后正侧位X线片示克氏针内固定，功能位石膏外固定

图6 术后2个月X线片示骨折完全愈合，功能恢复良好

3 讨 论

3.1 克氏针撬拨闭合复位安全性分析 经仔细研究冠突水平肘关节横断面解剖发现，肱动脉、肱静脉及正中神经走在旋前圆肌与肱二头肌腱外侧，尺神经走在整个前臂屈肌群尺背侧软组织内，桡侧腕屈肌与旋前圆肌之间无重要血管神经通过，是理想的撬拨用克氏针置入通道，不会引起前臂血管神经损伤。除了肱二头肌腱及桡侧腕屈肌腱体表能摸到，旋前圆肌全程摸不到，如何保证闭合撬拨的克氏针能安全地通过桡侧腕屈肌与旋前圆肌之间的无血管区，我们采用体表投影定位法，沿桡侧腕屈肌起点(肱骨内上髁)止点(第二掌骨基底部)作一体表投影线，再沿旋前圆肌起点(肱骨内上髁)止点(桡骨中段外侧)做另外一条体表投影线，两线夹角即为桡侧腕屈肌及旋前圆肌之间的间隙，在两线夹角冠突水平垂直向后植入撬拨克氏针即可，即使有点偏差从肌腹中穿过，只要桡侧不超过肱二头肌腱(体表能摸到)，内侧不超过桡侧腕屈肌体表投影线，就不会伤及上述重要血管神经。

3.2 克氏针固定冠突骨折生物力学分析 就像临床上用克氏针经皮穿针内固定治疗锁骨骨折、尺桡骨骨折、内外踝骨折、肱骨内上髁及外上髁撕脱骨折一样，同样能达到固定效果。冠状突骨折多为间接暴力撕脱骨折，非四肢骨干骨折需接受负重或持重应力，需要强有力固定，冠状突骨折端应力不大，2枚或几枚克氏针足以达到固定强度。

3.3 克氏针固定冠突骨折优点分析 冠状突骨折的内固定方式较多，单纯缝合达不到很高的强度，螺钉或微型钢板固定适合较大的骨块，但对于较小或粉碎的骨折块，螺钉或钢板常常难以凑效，我们选择直径1.5～2.0 mm克氏针固定，尾端留于尺骨后皮肤外，骨折愈合后，不用二次手术可直接予以拔除，创伤小，操作方法简便、安全，内固定材料廉价、易得，避免了二次手术取内固定物的痛苦，避免了二次手术费用，大大降低了患者医疗费成本，尤其适合广大基层医院推广。

除以上优点外，根据骨折块粉碎程度、移位情况，术者可以选择在C型臂透视下自肘后经皮闭合穿针内固定；对粉碎性骨折或骨折块移位明显者，闭合手法复位困难者，也可选择切开复位克氏针内固定，治疗方法灵活。

3.4 该治疗方法缺点 缺点是需行石膏外固定，如适当减少石膏外固定时间，一般3～4周即可，加强功能锻炼，一般不会引起肘关节功能障碍。去掉石膏后，肘后的针尾不影响肘关节功能训练，如在肘前留于皮外，术后无法行功能锻炼，且肘前血管神经较多，也不安全。

综上所述，单纯尺骨冠突骨折，无论行手法闭合复位克氏针内固定治疗，还是前内侧入路切开复位克氏针内固定治疗，手术效果均较好，可行性强，术后肘关节功能恢复情况好，值得基层医院大力应用推广。